La fertilita' maschile e le sue alterazioni
Tutto sulla infertilita' maschile.
Si parla di problemi di fertilita’ quando una coppia non riesce a concepire dopo un anno di rapporti liberi e non protetti.
contenuto in breve:
- Definizione e Classificazione delle alterazioni della fertilità maschile
- Esami diagnostici in caso di alterata fertilità maschile
- Analisi del liquido spermatico
- Parametri macroscopici
- Parametri microscopici
- Componenti cellulari diverse dagli spermatozoi
- Test di funzione spermatica
- Azoospermia
- Azoospermia ostruttiva
- Azoospermia secretoria (secretiva)
- Azoospermia secretoria: terapia
- Varicocele e infertilita’ maschile
- Patologie testicolari
- Cause cromosomiche di infertilità maschile: Sindrome di Klinefelter
- Obesità e infertilita’ maschile
- Infezione delle vie seminali
- Oligo asteno teratospermia idiopatica
- Infertilita’ maschile su base endocrina
- Terapia medica
- Bibliografia
Definizione e Classificazione delle alterazioni della fertilità maschile
Per alterazioni della fertilita’ maschile o infertilita’ si intende l’incapacità di ottenere una gravidanza dopo almeno 12 mesi di rapporti non protetti, con una partner nella quale siano state escluse cause di infertilita’ di vario genere. Talvolta la mancata fertilita’ è un problema di coppia, cioè ci può essere una non compatibilità fra spermatozoi e ovuli all’interno della coppia, per esempio per cause di tipo immunitario. Tuttavia si devono assolutamente ricercare fattori e cause individuali, che possano portare ad una alterata fertilita’.
Da un punto di vista epidemiologico, l’infertilita’ interessa dal 15 al 20% di tutte le coppie. All’interno delle coppie infertili, le forme di origine maschile rispetto a quelle di origine femminile variano anche in maniera significativa a seconda delle aree geografiche (le prime incidono dal 30 al 50% a seconda dei vari studi). Questa variazione può dipendere dall’alimentazione, da eventuali fattori inquinanti, da promiscuità e stili di vita diversi, nonché da fattori socio-economici.
Classificazione. Possiamo distinguere alterazioni della fertilita’ maschile da:
- alterazioni anatomiche, di vario tipo, come testicoli ritenuti, varicoceli (in genere a sinistra) e tumori testicolari;
- cause ormonali e genetiche come Ipogonadismo primario o secondario e sindrome di Klinefelter (v. dopo);
- cause infettive come prostatiti, epididimiti e vescicoliti;
- ostruzione dei deferenti e/o vescicole seminali, anche congenite;
- fattori tossici come fumo, alcool, uso di droghe e inquinamento atmosferico;
- farmaci, esempio chemioterapia o radioterapia per cause oncologiche;
- da autoanticorpi diretti contro gli spermatozoi;
- idiopatiche (cioè si tratta di pazienti con alterata fertilita’ in cui non si trova alcuna causa apparente).
In particolare vorrei stressare l’importanza delle cosiddette cause tossiche che sembrano essere in gran parte la causa dell’aumentata infertilita’ maschile che sembra essere ormai un dato di fatto nel mondo occidentale. Fra queste metterei in un certo senso anche l’obesità, da considerare una vera e propria malattia sociale (parlo di obesità gravi da considerare delle vere e proprie sindromi metaboliche in cui spesso vi è una resistenza vera e propria all’insulina).
Nel prosieguo di questo articolo, cercheremo di trattare le varie causa di alterata fertilita’ di cui sopra, indicando anche delle linee di trattamento. Vorremmo aggiungere che comunque in un elevato numero di alterazioni della fertilita’ maschile non si riesce a trovare una causa precisa.
Riportiamo la Classificazione proposta dalle Linee Guida Europee della Società Europea di Urologia (EAU) del 2020: La fertilita’ maschile può essere compromessa come risultato di:
- Alterazioni uro-genitali congenite o acquisite (testicoli ritenuti, varicocele….)
- Tumori
- Infezioni del tratto uro-genitale
- Aumento della temperatura scrotale (per es come conseguenza di un varicocele)
- Malattie endocrine
- Anomalie genetiche
- Fattori immunologici (auto-anticorpi)
- Idiopatica
Ricordo, come detto in precedenza (ma vale la pena di sottolinearlo), che nel 30-40% dei casi si ha una infertilita’ maschile idiopatica, cioè non si trovano cause che spieghino le alterazioni dello sperma riscontrate.
Questi uomini si presentano senza patologie degne di nota e sono normali alla visita e ai test genetici, endocrini e di laboratorio, sebbene il loro Spermiogramma riveli dei dati patologici (v. dopo). Vi sono poi dei casi di alterata fertilita’ maschile di origine sconosciuta, che hanno uno Spermiogramma normale! In questi casi si ritiene di una certa rilevanza l’inquinamento e la presenza di fattori ossidanti in grande quantità, con un conseguente danno al DNA cromosomiale delle cellule spermatiche (sperm DNA fragmentation). Si parla anche in certi casi di anomalie epigenetiche. Un altro fattore di compromessa fertilita’ maschile può essere rappresentato da età paterna avanzata.
Esami diagnostici da eseguire in caso di alterata fertilita’ maschile
- Accurata anamnesi (anche sessuologica) ed esame obiettivo specialistico, con misurazione delle dimensioni dei testicoli e con dati riguardanti il tipo di lavoro, lo stile di vita e la storia sessuale;
- Spermiogramma e Spermiocultura: lo sperma va raccolto in boccette sterili e consegnato al più presto al Laboratorio (meglio la raccolta in loco);
- Eco-color doppler scrotale: l’esame non richiede preparazioni particolari; con la sonda ecografica si esamina il contenuto del sacco scrotale, avendo così informazioni sui testicoli, sugli epididimi, sulle condizioni delle vene testicolari, che sono alterate, gonfie e tortuose in caso di varicocele (v. dopo) , soprattutto in stazione eretta;
- Ecografia prostatica trans-rettale: può essere utile se si sospetta una cisti intra-prostatica ostruttiva sui dotti eiaculatori (in caso ad esempio di poco liquido seminale e/o di azoospermia);
- Esami ormonali maschili (FSH, LH, Testosterone totale e libero, Estradiolo e Prolattina), di cui parleremo in seguito;
- Cariotipo (esame dei cromosomi), v. dopo.
Nell’anamnesi bisogna escludere: malattie sistemiche, diabete, obesità, ipertensione, malattie cardio-vascolari. Escludere: malattie sessualmente trasmesse e infezioni uro-genitali. Ridurre: caffè, alcool e fumo e sospendere l’uso di droghe di vario tipo.
Negli uomini affetti da ridotta fertilita’ si possono trovare:
- Criptorchidismo (mono o bilaterale);
- Esposizione a radiazioni o ad agenti cito-tossici;
- Infezioni dell’apparato genito-urinario;
- Esiti di torsione testicolare o di traumi;
- Esposizione a tossine ambientali;
- Sostanze gonado-tossiche
Di fronte ad una coppia infertile si consiglia comunque di esaminare entrambi i partners contemporaneamente. Nel caso del maschio ricercare sempre eventuali anomalie urogenitali. Reperti tipici di un paziente con sospetta alterata funzione testicolare includono:
- varicocele in genere a sinistra;
- uno o entrambi i testicoli assenti nella sacca scrotale (testicoli ritenuti?);
- testicoli più piccoli della norma o di ridotta consistenza (mollicci) oppure di consistenza aumentata in alcune sindromi (v. dopo);
- ginecomastia;
- caratteri sessuali secondari abnormi.
Analisi del liquido spermatico
Questo capitolo rappresenta la base di ogni nostro futuro ragionamento. Infatti solo una valutazione corretta dello Spermiogramma può darci un’attendibile chiave interpretativa circa le cause (e il trattamento possibile) dell’infertilita’ maschile.
Le Linee Guida del WHO (World Health Organization) sono basate sui cosiddetti percentili calcolati su un gruppo (esteso) di uomini che hanno avuto figli, in una finestra temporale di un anno. Il limite inferiore accettabile per definire un ambito di normalità rappresenta il quinto percentile di questo gruppo. Facciamo un esempio: la concentrazione degli spermatozoi (10 alla 6° per ml) varia da 15 nel 5% dei soggetti normali a 41 nel 25° percentile e fino a 73 nel 50° percentile e così via. Il quinto percentile, per ogni parametro preso in considerazione nella spermiogramma, rappresenta il limite minimo al di sotto del quale il dato è da considerarsi patologico. E’ possibile approfondire su “The World Health Organization (WHO) guidelines on sperm analysis”.
Per l’esecuzione della spermiogramma, che consente l’analisi del liquido seminale, il paziente viene invitato ad astenersi da un rapporto da 3 a 5 giorni. La raccolta è più attendibile se fatta direttamente in laboratorio.
Parametri macroscopici
Parametri macroscopici, cioè visibili ad occhio nudo. Lo sperma è composto, oltre che da spermatozoi, da fluidi di provenienza testicolare, prostatica e dalle vescicole seminali. Una eiaculazione normale è formata da una quantità di liquido spermatico da 1.5 a 6 ml. Vi è mancata emissione di sperma, cioè assenza di sperma, quando vi sono neuropatie periferiche (danno dei plessi nervosi che sono alla base dell’emissione), come ad esempio nel diabete grave e scompensato; oppure se vi una denervazione dei muscoli striati del piano perineale, che sostengono la dinamica eiaculatoria, come nelle lesioni neurologiche periferiche (es traumi della parte bassa del midollo spinale o della cauda equina). Oppure si può avere assenza di sperma, anche in caso di impiego di farmaci alfa-bloccanti, come avviene in molti pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna (farmaci come tamsulosina e silodosina). In questi casi si ha eiaculazione retrograda oppure scarsa o nulla emissione esterna.
Si ha poco liquido seminale (Ipoposia – inferiore a 1,5 ml) per incorretta astinenza oppure per invecchiamento, o per fattori costituzionali. Il pH (misurazione dell’acidità) dovrebbe essere fra 7 e 8. Il pH inferiore a 7 può indicare una sub-ostruzione dei dotti eiaculatori, mentre se è superiore a 8 può indicare ipogonadismo o infiammazione. Un colore rosso vivo o rosso scuro si può avere in caso di processi infiammatori o di tumori e si parla di emospermia. L’emospermia richiede degli ulteriori accertamenti specialistici, anche se in genere rappresenta una condizione benigna.
Al momento dell’eiaculazione lo sperma è gelatinoso e poi si liquefa entro 30 minuti circa dall’eiaculazione. Una ritardata liquefazione può essere espressione di una alterazione della prostata o delle vescicole seminali. Una alterata viscosità può compromettere la durata della vita degli spermatozoi e la loro mobilità. Uno sperma molto liquido può esprimere una ridotta fertilita’ e, in casi particolari, lo si può avere a 45 e a 50 anni. Cioè può darci indicazioni sulle condizioni della fertilita’ di un soggetto a 45 e a 50 anni. In questi casi non raramente l’eiaculazione è ridotta, come volume, cioè vi è poco liquido seminale e vi è anche una difficoltà a concepire.
La Tabella successiva mostra i principali fattori di cui tener conto ad un esame macroscopico dello sperma:
- Mancata emissione di sperma (assenza di sperma);
- Volume del liquido seminale;
- Colore (eventuale presenza di sangue, sperma molto liquido);
- Liquefazione ritardata;
- Viscosità alterata.
Parametri microscopici
Si valuta il numero, la mobilità e la morfologia degli spermatozoi (col microscopio), esaminando il liquido seminale, durante l’esecuzione di uno spermiogramma. Lo sperma viene centrifugato a 3000 giri per circa 15 minuti, si fanno poi delle colorazioni e lo sperma viene esaminato al microscopio. La concentrazione degli spermatozoi, cioè il numero, è il primo parametro da valutare. I soggetti normali hanno più di 15 milioni di spermatozoi per millilitro (il quinto percentile è appunto 15 milioni). Uno spermiogramma normale dovrebbe rilevare più di 39 milioni nell’intero eiaculato (quinto percentile). Al di sotto di questi valori si ha ridotta o compromessa fertilita’.
Quando il numero degli spermatozoi è al di sotto della soglia minima si parla di Oligospermia o Oligozoospermia. Molti oligospermici hanno una concentrazione di spermatozoi al di sotto dei 5-10 milioni per ml.
Questo fatto si può riscontrare per una ostruzione anche parziale del tratto genitale, nell’uso di droghe o di farmaci, soprattutto se prolungato, in fattori tossici di vario tipo o anche in fattori genetici (di tutto questo parleremo diffusamente in seguito). Anche una eccessiva esposizione al caldo può dare Oligospermia. E’ chiaro che in presenza di una Oligospermia si avrà una difficoltà a concepire. Difficoltà a concepire tanto maggiore, quanto è più ridotto è il numero degli spermatozoi. Vedremo però in seguito come spesso il ridotto numero di spermatozoi si associa a scarsa mobilità e ad alterazioni della morfologia (v. dopo). Si parla in questi casi di Oligo-asteno-teratospermia (OAT).
Con Azoospermia si intende invece l’assenza di spermatozoi. Si distingue una Azoospermia secretiva (ipogonadismo, cause genetiche o fattori tossici – esempio chemioterapia) e una Azoospermia ostruttiva, per ostruzione nel trasporto del liquido spermatico (ad esempio per una ostruzione dei deferenti in un punto del loro percorso o dei dotti eiaculatori – ostruzione che si può avere per cause genetiche che danno agenesia, oppure per cause infettive gravi). Anche l’Azoospermia verrà esaminata più in dettaglio in seguito. E’ chiaro che una azoospermia, soprattutto secretiva, determinando l’assenza di spermatozoi, compromette gravemente il raggiungimento di una gravidanza, fino a renderla impossibile.
Mobilità egli spermatozoi: la mobilità è fondamentale per riuscire a fecondare l’ovulo femminile. La mobilità si distingue in progressiva e non progressiva. Quella importante è la mobilità progressiva, cioè la capacità di avanzare rapidamente in avanti. La mobilità progressiva deve essere almeno del 32% (quinto percentile) e la mobilità totale almeno del 40%. Per mobilità totale si intende mobilità progressiva + non progressiva.
Questi sono i valori normali della mobilità in uno Spermiogramma normale. La mobilità andrebbe valutata entro un’ora dalla raccolta del campione. La ridotta mobilità viene nominata Astenozoospermia (Astenospermia). In genere la svariate cause che sono alla base di una ridotta fertilita’ maschile provocano OAT. In particolare l’Astenozoospermia può essere espressione della presenza di anticorpi anti-spermatozoi (auto-anticorpi). Gli spermatozoi immobili non dovrebbero essere più del 22%. Se il numero degli spermatozoi immobili è molto alta, si può fare il test di Vitalità (valore normale almeno 58%).
Morfologia (forma) degli spermatozoi: la forma e la grandezza degli spermatozoi sono misurate al microscopio, in una preparazione con opportune colorazioni. E’ importante che la morfologia nemaspermica sia entro i parametri normali. Negli uomini fertili è stato stabilito un valore normale di almeno il 4% (quinto percentile). Probabilmente questo valore è meno stringente nelle fertilizzazioni in vitro. Se i valori sono al di sotto del 4% si parla di Teratozoospermia o Teratospermia.
Come si vede anche in soggetti normalmente fertili, si hanno nella maggior parte dei casi spermatozoi anomali, cioè forme atipiche nello spermiogramma. Cioè si hanno moltissime forme atipiche nello spermiogramma. Tuttavia è chiaro che spesso necessitano test più complessi del semplice spermiogramma soprattutto nei maschi con compromissione della fertilita’ non spiegabile. In questi casi può essere danneggiato il DNA degli spermatozoi. Spesso si consiglia di effettuare più di uno spermiogramma soprattutto se vi sono spermatozoi anomali o se si hanno alterazioni della viscosità o dell’agglutinazione o se vi è poco liquido seminale.
Riassumendo:
- Oligozoospermia < 15 milioni di spermatozoi/ml;
- Astenozoospermia < 32% mobilità progressiva degli spermatozoi;
- Teratozoospermia < 4% di forme normali;
- Oligo-asteno-teratozoospermia (OAT): quando le 3 alterazioni sono presenti contemporaneamente, il che succede non raramente.
Tutte le cause di ridotta o compromessa fertilita’ maschile elencate all’inizio di questa nostra trattazione possono dare OAT di vario grado, oppure separatamente Oligo, Asteno o Teratozoospermia. E’ evidente che in presenza di OAT si avrà difficoltà a concepire, anche se questa difficoltà dipenderà dal grado di OAT. Su questa possono agire Integratori di vario tipo (v. dopo). In presenza di spermiogramma alterato si consiglia comunque di ripetere, magari dopo un ciclo di Integratori (v. dopo), la misurazione dello spermiogramma (cambiando anche Laboratorio).
Componenti cellulari diverse dagli spermatozoi
Nell’eiaculato vi possono essere cellule germinali immature, soprattutto negli Oligozoospermici. La presenza dei globuli rossi, oltre un certo limite, è espressione della cosiddetta Emospermia, di cui ci occuperemo in seguito, di solito dovuta ad affezioni benigne, anche se necessita di esami di approfondimento.
Più attenzione merita, invece la presenza di Leucociti alti. La loro presenza nel liquido seminale può essere considerata normale entro certi limiti. Ma una concentrazione al di sopra di un milione per millilitro è considerata patologica. Si parla in questi casi di Leucocitospermia, che in genere indica una infezione del tratto seminale (a carico di epididimi, vescicole seminali e/o prostata). In questi casi è importante eseguire una spermiocultura, con eventuale antibiogramma.
Una infezione cronica del tratto seminale può compromettere la fertilita’. E in questi casi si ritiene opportuna una adeguata terapia antibiotica. Infatti l’eccessiva presenza di leucociti può essere nociva per gli spermatozoi, a causa della produzione di agenti ossidanti (ROS) e di citochine citotossiche (si tratta di molecole proteiche prodotte dai leucociti, che hanno azione tossica sulle altre cellule). Tuttavia vi sono dei soggetti normali, che non hanno problemi di infertilita’, che hanno un certo grado di leucocitospermia. Così come di fronte ad una spermiocultura positiva, soprattutto se persistente, bisogna valutarne il significato clinico, visitando accuratamente il paziente e valutando ogni altro parametro clinico e calibrando l’uso di antibiotici (evitarne l’abuso).
Test di funzione spermatica
Detti anche test spermatici funzionali. Distinguiamo:
- Test di capacitazione: la capacitazione è una serie di modifiche biochimiche e cellulari cui vanno incontro gli spermatozoi per poter fecondare l’ovulo. Il significato clinico di questo test rimane non del tutto chiarito e va oltre lo scopo di questo articolo l’approfondimento.
- Test per la ricerca di auto-anticorpi o anticorpi anti-spermatozoi: è noto da tempo che si può avere una risposta immunitaria contro gli antigeni presenti sulla superficie degli spermatozoi. In questi casi si ha una eccessiva agglutinazione dello sperma. La presenza di anticorpi può bloccare il percorso degli spermatozoi attraverso il muco cervicale e/o la penetrazione degli stessi nell’ovulo femminile. Gli spermatozoi possono evocare una risposta immunitaria dell’organismo, quando entrano in contatto col sangue del soggetto e quindi col suo sistema immunitario, come in caso di torsione testicolare, vasectomia, trauma. Il MAR test è un metodo per la ricerca di tali anticorpi.
- Test per ricercare eventuale danno al DNA del liquido seminale. Un danno del DNA può essere correlato ad una OAT. La fertilizzazione avviene nei mammiferi, se vi è una diretta interazione fra spermatozoo e ovocita, con unione dei genomi (cromosomi) del maschio e della femmina. Un certo danno al DNA degli spermatozoi è normale, ma negli infertili questo danno è maggiore. Si parla anche di frammentazione del DNA del liquido seminale. I test (diretti e indiretti) per la determinazione un danno al DNA degli spermatozoi (che costituisce il materiale genetico degli stessi) vanno oltre lo scopo di questo articolo. Comunque un danno (o frammentazione) del DNA degli spermatozoi può compromettere perfino la fertilizzazione in vitro.
Azoospermia
Con questo termine si intende la completa assenza di spermatozoi nell’eiaculato anche dopo centrifugazione. L’azoospermia deve essere distinta dall’aspermia o assenza di sperma o mancata emissione del liquido seminale, che è tutta un’altra cosa (vedere il paragrafo sui parametri macroscopici del liquido seminale).
Invece una oligospermia severa si ha quando il numero di spermatozoi è inferiore a 5 milioni/ml. Come abbiamo detto all’inizio di questo articolo circa il 15% delle coppie sono infertili. Un fattore maschile isolato è presente in circa il 20-30% di questi casi, mentre in un altro 20-30% vi è associazione fra fattori maschili e femminili.
La prevalenza di Azoospermia è di circa il 1% nella popolazione generale maschile e del 10-15% fra i maschi infertili.
Classicamente l’Azoospermia è divisa in 2 grandi gruppi:
- l’Azoospermia ostruttiva dovuta ad una ostruzione nel percorso dello sperma fra testicoli e uretra posteriore;
- l’Azoospermia secretoria (secretiva) dovuta ad un deficit di produzione dello sperma (rappresenta circa il 60-75% dei casi di Azoospermia). Quindi costituisce la maggioranza dei casi di Azoospermia (per lo meno nei paesi occidentali).
Diciamo subito che la prognosi è più favorevole nei casi di Azoospermia ostruttiva (come è facilmente intuibile, poiché in questi casi la funzione testicolare è conservata).
Azoospermia ostruttiva
L’ostruzione può essere localizzata:
- a livello testicolare, si tratta di una condizione rara, di solito dovuta ad una malformazione congenita, ad es. il distacco del testicolo dall’epididimo o atresia della rete testis;
- a livello dell’epididimo, più frequente, interessa dal 30 al 60% di uomini azoospermici con normali valori di FSH (ormone ipofisario che stimola la spermatogenesi, che aumenta in caso di danno intrinseco al tessuto testicolare, danno che in questi casi ovviamente non c’è). Può essere di tipo congenito per agenesia bilaterale della parte iniziale del deferente a contatto con l’epididimo, spesso correlata all’assenza (atresia) della parte distale dell’epididimo (spesso associata a fibrosi cistica – per cui gli spermatozoi non possono defluire lungo il deferente); oppure di tipo acquisito per gravi epididimiti in genere da infezioni sex trasmesse ((da gonococco o da clamydia) o post-vasectomia;
- ostruzione dei deferenti, che può essere congenita da atresia parziale o completa (spesso associata a fibrosi cistica) ; oppure iatrogena in seguito a vasectomia o ad esiti (non voluti) di ernioplastiche. Circa un terzo dei casi di Azoospermia ostruttiva è costituito da agenesia dei deferenti, per lo meno nei paesi occidentali, compresa l’Italia;
- ostruzione dei dotti eiaculatori, da cisti congenite a livello dell’utricolo prostatico, con compressione dei dotti eiaculatori; oppure da ostruzione di origine infiammatoria post-infezione (in caso di gravi prostatiti o vescicoliti batteriche). Da notare che, in caso di ostruzione dei dotti eiaculatori si ha dilatazione delle vescicole seminali.
Terapia dell’Azoospermia ostruttiva: quando possibile è indicata la ricanalizzazione del tratto seminale, con recupero della fertilita’ spontanea. La ricanalizzazione può avvenire, a seconda dei casi, con tecniche di microchirurgia o con interventi endoscopici (ad esempio resezione endoscopica di cisti prostatiche ostruenti). Quando la ricanalizzazione non è fattibile sono indicati recupero degli spermatozoi e poi FIVET o ICSI (v. dopo)
Azoospermia secretoria o non ostruttiva
Classificazione eziologica :
- Idiopatica;
- Genetica;
- Torsione testicolare;
- Criptorchidismo;
- Orchite infettiva;
- Varicocele (in genere sinistro);
- Ormonale (Ipogonadismo Ipogonadotropo);
- Fattori tossici, droghe, chemioterapia, RX, etc…
Vediamo ora brevemente i vari gruppi.
- In circa la metà dei casi non è possibile riscontrare una causa sicura di Azoospermia (possibili difetti genetici ancora sconosciuti).
- Alterazioni del cariotipo (genetiche) sono riconoscibili in circa il 10-15% dei casi. Ad esempio la sindrome di Klinefelter, nella quale è presente un cromosoma X in sovrannumero. Non è una condizione rara: in questi casi il maschio presenta testicoli piccoli e di consistenza aumentata, azoospermia, ginecomastia e alti livelli di gonadotropine FSH e LH (si tratta di ormoni ipofisari, riscontrabili misurando gli esami ormonali maschili). Il solo trattamento possibile è l’estrazione degli spermatozoi dai testicoli per via chirurgica (TESE), seguita dall’iniezione degli spermatozoi all’interno dell’ovulo (ICSI). Un’altra possibile causa di Azoospermia secretoria (secretiva) è rappresentata da microdelezioni (lesioni) del cromosoma Y (5-7% dei casi dei pazienti azoospermici).
- In caso di torsione testicolare l’azoospermia si determina se la torsione è bilaterale (anche in tempi successivi).
- Il criptochidismo consiste in uno o entrambi i testicoli ritenuti a livello inguinale, cioè non discesi nello scroto. Il/i testicoli possono essere alti a livello del canale inguinale oppure anche all’interno dell’addome. Il danno testicolare in questi casi è variabile e interessa in genere il criptorchidismo bilaterale (dovuto alle alte temperature intra-addominali oppure ad una disgenesia del tessuto testicolare). Per questi motivi il criptorchidismo andrebbe corretto chirurgicamente il prima possibile (prima di 1-2 anni di età).
- Orchite infettiva: la più importante è la parotite infettiva, non rara fra i pazienti affetti da parotite. Peraltro la vaccinazione anti-parotite ha reso raro questo evento. In caso di orchite infettiva il tessuto testicolare va incontro ad atrofia o ipotrofia. In genere però le infezioni genitali sono causate da germi che danno epididimite piuttosto che orchite e, quindi, possono dare una Azoospermia ostruttiva, piuttosto che secretiva.
- Il varicocele, in genere sinistro (di cui parleremo più ampiamente in seguito) dà in genere OAT (Oligo-asteno-teratospermia), piuttosto che Azoospermia, a meno che non sia particolarmente grave.
- Ipogonadismo ipogonadotropo: piuttosto raro, in questi casi vi è un deficit primitivo di produzione di gonadotropine (FSH e LH) per lesioni dell’ipotalamo o della ghiandola ipofisaria (ipofisi). La sindrome di Kallmann appartiene a questo gruppo. Un segno caratteristico è la pubertà ritardata. In questa malattia i testicoli sono in genere piccoli, sotto i 2 cm di diametro longitudinale. Tutte le malattie, fortunatamente rare, dell’ipofisi, come ischemia, tumori o infezioni, possono dare ipogonadismo ipogonadotropo. In tutti questi casi, oltre ad un tentativo di trattare la malattia di base, il trattamento consiste nella somministrazione di gonadotropine, talvolta associate a GnRh (gonadotropin releasing factor) . In realtà esiste anche un Ipogonadismo da insufficienza del tessuto testicolare, che potremo definire primitivo o non gonadotropo. E’ questo il caso del cosiddetto “late onset hypogonadism” che interessa di solito l’individuo anziano e che spesso si manifesta con deficit della funzione sessuale. E’ evidente che in questi casi l’alterata fertilita’ maschile, eventualmente presente, è meno rilevante da un punto di vista clinico e dell’interesse del paziente.
- Esposizione a droghe, radiazioni e sostanze tossiche: la chemioterapia, ad esempio, con differenze fra l’uno e l’altro farmaco può dare Azoospermia, con ovvio aumento del FSH ematico, azoospermia che non raramente è reversibile, dopo mesi o anni dal trattamento chemioterapico. FSH e LH sono i 2 ormoni prodotti dall’ipofisi che stimolano la funzione testicolare (il primo la Spermatogenesi, il secondo la secrezione di testosterone), i quali aumentano nei casi di Azoospermia secretiva, in quanto la mancata risposta del tessuto testicolare ne provoca l’aumento. Gli esami ormonali maschili fanno parte, del resto, del normale percorso diagnostico di un uomo infertile. Oltre alla chemioterapia, le varie forme di terapia radiante possono dare azoospermia. Di solito comunque i testicoli vengono ovviamente protetti, con particolari schermi, durante la Radioterapia. Anche l’abuso di droghe o l’esposizione a fattori tossici (anche professionale) può dare Azoospermia.
Azoospermia secretoria: terapia
A parte i rari casi di Ipogonadismo Ipogonadotropo in cui si può tentare una terapia con Gonadotropine (+/- GnRh), l’unica possibilità di trattamento consiste nel prelievo (chirurgico) di spermatozoi dal tessuto testicolare e poi in tecniche di riproduzione assistita (tipo ICSI).
Nei casi di Azoospermia ostruttiva il prelievo di spermatozoi è facile in quanto la spermatogenesi è normale e può essere effettuato per via percutanea o con piccole incisioni (MESA, TESA).
Nei casi di Azoospermia secretiva o secretoria (non ostruttiva) il prelievo è molto complesso e può essere effettuato con tecniche di microchirurgia (TESE). Dopo aver recuperato gli spermatozoi, si fa un tentativo di inoculazione degli stessi dentro l’ovulo femminile (FIVET o ICSI). I risultati di queste tecniche di fertilizzazione in vitro sono variabili, a seconda della situazione clinica e delle tecniche impiegate. Ovviamente migliori nella Azoospermia ostruttiva che in quella secretiva.
Varicocele e infertilita’ maschile
Il Varicocele consiste in una abnorme dilatazione delle vene testicolari a livello scrotale, secondaria ad un reflusso di sangue nella vena spermatica interna. Vi è quindi una specie di sfiancamento delle vene testicolari e delle loro valvole, anche per un problema di deflusso venoso nel torrente circolatorio generale. Il fatto che sia presente quasi sempre a sinistra (per lo meno il varicocele significativo) dipende dal fatto che, a sinistra, lo scarico del sangue nella vena renale è più difficoltoso che a destra (motivi idrodinamici). Naturalmente il varicocele si evidenzia soprattutto in stazione eretta e durante gli aumenti della pressione endo addominale. Bisogna ricordare che il varicocele è piuttosto frequente nella popolazione maschile, spesso non accompagnato da alterata fertilita’. E’ piuttosto frequente negli uomini con ridotta fertilita’ (circa nel 40%), come causa (o concausa) dell’infertilita’. Si ritiene evidente l’associazione fra varicocele e alterata fertilita’ maschile, anche se l’esatto meccanismo fisio-patologico non è del tutto chiaro. Il varicocele può essere asintomatico o causare fastidio e talvolta dolore a livello testicolare. Ci sono gradi diversi di varicocele. Quelli evidenziabili solo con Ecografia o con Ecocolordoppler testicolare e quelli palpabili o addirittura visibili a occhio nudo. In genere l’esame obiettivo per la ricerca di un varicocele si esegue in stazione eretta, per ovvi motivi. Da un punto di vista ecografico si ritiene significativo un varicocele (sinistro) di III/IV° grado (che in genere corrisponde ad un varicocele clinicamente di media entità). Un varicocele di II° grado è dubbio possa causare alterata fertilita’ maschile. Talvolta si può avere un varicocele destro, in questo caso da compressione della cava e/o della vena spermatica (può essere causato da tumore), comunque raro, da indagare almeno con una ecografia addominale. Perché il varicocele compromette la fertilita’ maschile? Si sono date diverse spiegazioni, probabilmente tutte concorrenti: l’aumento di calore, dovuto al ristagno di sangue con conseguente alterata funzione del testicolo; l’aumento di catecolamine nella vena spermatica con conseguente vaso costrizione; l’ischemia a livello testicolare per compressione sulle piccole arterie. Sembra comunque presente un danno del DNA degli spermatozoi, probabilmente secondario allo stress ossidativo. Nel varicocele si può avere una alterazione degli spermatozoi, in genere tipo OAT, anche se separatamente si può avere una Oligo o Asteno o Teratozoospermia. Gli spermatozoi sono cioè ridotti di numero, scarsamente mobili, per lo meno per quanto riguarda la mobilità progressiva e vi sono molte forme atipiche. Il liquido seminale in genere è normale come quantità, ma vi può essere poco liquido spermatico (ipoposia). Raramente nel varicocele vi può essere una Azoospermia. Non è possibile che si abbia una vera e propria assenza di sperma. Comunque se vi è un danno del tessuto testicolare, i testicoli possono apparire ipotrofici (ridotti di volume) e il FSH aumentato. L’intervento chirurgico di varicocelectomia spesso è in grado di far regredire questo danno a carico del materiale genetico degli spermatozoi. Esistono diversi tipi di interventi possibili, per via chirurgica a livello inguinale o sovra-inguinale o scrotale: oppure per via percutanea attraverso le vene del braccio o della gamba. In tutti i casi l’obiettivo degli interventi è quello di occludere la vena spermatica interna, affinché il sangue trovi altre vie di deflusso e le vene testicolari si sgonfino. L’approfondimento delle varie tecniche chirurgiche va oltre lo scopo di questo articolo. Terapia medica: se vi è una grave OAT anche con poco liquido seminale, si può pensare ad una sofferenza del tessuto testicolare. In questi casi si può pensare ad una terapia medica vera e propria con delle Gonadotropine per stimolare il tessuto testicolare, sia a formare spermatozoi, sia a secernere testosterone. Ma sono casi rari. Nella maggior parte dei casi, si possono usare dei rimedi naturali, riservando l’intervento chirurgico ai casi che non migliorano. Spesso vi sono delle OAT di grado intermedio, che possono giovarsi di rimedi naturali. Esistono diversi Integratori per la fertilita’, che possono essere usati, almeno per 3 mesi, ricontrollando poi lo spermiogramma. In questi casi si può cercare di aumentare la quantità di sperma (utile in questo caso si ritiene essere la Maca peruviana altamente titolata), migliorandone anche la qualità, cioè attenuando la OAT. Non è detto che sempre si riesca ad aumentare la produzione di sperma, quello che conta è la qualità dello stesso ai fini riproduttivi. Aumentare il liquido seminale può invece migliorare la performance sessuale, migliorando la sensazione orgasmica. Non nomineremo dei prodotti commerciali, per ovvi motivi, ma solo deli principi attivi come Arginina, Maca peruviana, Coenzima Q, Omega 3, antiossidanti di vario tipo, oligo-elementi tipo Zinco, Selenio e vitamine. Tutti questi verranno trattati in un apposito capitolo. Diciamo subito che vi sono pochi studi controllati circa l’efficacia dei rimedi naturali per il varicocele, o meglio per le turbe della fertilita’ maschile dovute a varicocele, tuttavia l’effetto benefico sembra esserci. E comunque crediamo ragionevole fare un tentativo con rimedi naturali (del tutto innocui), prima di affrontare un intervento chirurgico.Patologie testicolari
Il Criptorchidismo è la più comune anomalia dei genitali esterni dei neonati maschi. Alla base vi può essere un difetto del testicolo stesso, oppure una carenza di gonadotropine materne. Presente in circa il 3% dei neonati, il 10% è bilaterale. Spesso i testicoli discendono spontaneamente fino ad un anno di età, quando la prevalenza di criptorchidismo è intorno all’1%. Spesso il testicolo non disceso si trova a livello del canale inguinale esterno e può essere palpabile. Quando è più interno non è più palpabile. A volte il testicolo è retrattile e può essere posizionato nella giusta posizione. Si può avere ridotta fertilita’ maschile in caso di criptorchidismo bilaterale. Aumentato anche il rischio di tumore. Il trattamento del criptorchidismo va iniziato precocemente, con l’uso di gonadotropine corioniche umane oppure con l’uso di Analoghi GnRH, attorno ad un anno di età, per qualche mese. In caso di insuccesso della terapia medica, si ricorrerà all’intervento chirurgico di riposizionamento del testicolo nella sacca scrotale, da fare il prima possibile. La torsione testicolare e i tumori del testicolo rappresentano altre possibili cause di compromissione della fertilita’ maschile. Il riscontro di un testicolo mobile nell’adolescenza, richiede la fissazione chirurgica, per prevenire la torsione. Quindi, se un giovane ha degli episodi dolorosi a livello di uno o entrambi i testicoli, non esitare a chiedere il parere di uno specialista.
Cause cromosomiche di infertilita’ maschile
I principali fattori genetici coinvolti nelle alterazioni della fertilita’ maschile consistono in anormalità cromosomiche.
Queste possono essere strutturali (come delezioni, duplicazioni, etc….), oppure possono essere numeriche, cioè alterazioni del numero dei cromosomi (trisomia ad esempio, aneuploidia, etc…) e possono interessare sia i cromosomi sessuali che i cromosomi autosomici.
L’incidenza di aberrazioni cromosomiali nella popolazione generale è al di sotto del 1% (comprendendo sia le forme autosomiche – ad es. la trisomia 21, sindrome di Down – che le forme legate a cromosomi sessuali o comunque coinvolte in una possibile alterazione della fertilita’ maschile, di cui ci occuperemo, in breve, in questo paragrafo).
Le anormalità cromosomiali incidono per circa il 5% della infertilita’ maschile. La prevalenza è di circa il 15-20% nei maschi azoospermici e fino al 10% dei maschi oligospermici. Le più frequenti anomalie genetiche alla base dell’alterata fertilita’ maschile sono la sindrome di Klinefelter e le micro-delezioni del cromosoma Y. L’esame di base per diagnosticare queste forme è la determinazione del cariotipo: orbene diciamo che fino al 8-12% di maschi con fertilita’ maschile compromessa presentano anormalità del cariotipo. La trattazione approfondita delle causa cromosomiche di infertilita’ maschile va oltre lo scopo di questo articolo, essendo un argomento ultra-specialistico.
Sindrome di Klinefelter. Si tratta della più comune alterazione cromosomiale sessuale, presente in circa 1 su quasi 700 neonati maschi. E consiste nell’aggiunta di un cromosoma X, per cui in questi soggetti si ha un cariotipo XXY. Pertanto il cariotipo è 47, XXY. Il cariotipo può essere analizzato nel sangue periferico.
Gli aspetti più comuni sono rappresentati da testicoli piccoli, ipogonadismo ipergonadotropo (cioè testosterone ridotto e FSH e LH aumentati), ginecomastia e azoospermia. Anche i caratteri sessuali secondari possono essere ridotti (es. peli facciali e pubici). Possono, perché in questi pazienti l’espressione delle varie anomalie descritte può essere anche parziale. Vi possono essere anche problemi comportamentali e psichici. Vi è ovviamente azoospermia e infertilita’ maschile. Ma vi può essere solo oligospermia e anche una certa fertilita’ residua.
Secondo alcuni autori, tuttavia, una buona percentuale di pazienti con sindrome di Klinefelter non è sterile o ha solo una fertilita’ maschile ridotta. In questi casi si può fare un tentativo per aumentare il liquido seminale naturalmente, cercando di migliorare non solo la quantità di sperma, ma anche la sua qualità con una riduzione della OAT.
L’uso di Integratori per la fertilita’ maschile prevede una svariata gamma di principi naturali, cui abbiamo accennato nel paragrafo del varicocele e che approfondiremo in seguito, utili per aumentare e migliorare il liquido seminale. Con le tecniche di fecondazione assistita (es. ICSI), alcuni uomini 47,XXY possono avere una discreta probabilità di avere figli. La somministrazione di testosterone può migliorare i caratteri sessuali secondari e l ‘aspetto corporeo, ma non la fertilita’ o la ipotrofia testicolare.
Aberrazioni cromosomiche strutturali. Esse sono: le translocazioni cromosomiali, le microdelezioni del cromosoma Y, le delezioni o duplicazioni del gene CFTR. Anche la Sindrome di Prader-Willi appartiene a questo gruppo. La descrizione particolareggiata delle aberrazioni cromosomiche strutturali va oltre lo scopo di questo capitolo. Diciamo solo che queste alterazioni cromosomiche possono interessare sia i cromosomi sessuali (XY), che gli altri (autosomici). Queste aberrazioni possono compromettere seriamente la spermatogenesi, causando severa oligozoospermia o azoospermia. Si può naturalmente avere anche teratospermia, con molte forme atipiche nello spermiogramma; così come riduzione della mobilità (astenozoospermia). Anche la vita e la vitalità degli spermatozoi può essere compromessa.
Obesità e infertilita’ maschile
E’ opportuno ricordare, a questo punto, che l’infertilita’ maschile si distingue dalla sterilità, essendo la prima una condizione potenzialmente transitoria, una volta che i fattori causali vengano rimossi (ad es. la correzione di fattori metabolici, oppure il trattamento di determinate patologie o l’astensione da particolari tossici/inquinanti). Anche l’impiego di sostanze naturali, date come integratori (per un periodo di almeno 3 mesi) può contribuire a migliorare la qualità del liquido spermatico e ad aumentare la quantità di sperma (v. apposito paragrafo). Una cosa è certa: la qualità del liquido spermatico negli ultimi 20 anni si è progressivamente ridotta, tanto che oggi vengono considerati normali dei valori che prima erano considerati patologici.
L’Obesità si ritiene avere un importante effetto negativo sulla fertilita’ maschile. Per precisione si consiglia di esprimere l’obesità come BMI (Body Mass Index), anche per usare una dizione ed una valutazione comune per tutti. E’ chiaro come negli obesi vi è una sproporzione fra introito calorico e consumo energetico, fra l’altro non sempre chiaramente comprensibile (o meglio, non sempre quantificabile con esattezza). E’ comunque certo che in questi soggetti viene persa la costante regolazione fra massa magra e grasso, per una serie di fattori, fra cui la resistenza all’insulina sembra avere un ruolo preponderante.
Se è presente anche Diabete di tipo 2, la situazione tende ad essere ancora peggiore. E’ indubbio che i maschi obesi hanno in una elevata percentuale una condizione di ridotta fertilita’. Vi è cioè una cattiva qualità dello sperma, non raramente unita all’emissione di poco liquido seminale.
Rimanendo alla dieta, sembra ormai certo che l’assunzione di grassi Omega 3 poli-insaturi (grassi contenuti essenzialmente nel pesce azzurro) favorisce la giusta maturazione degli spermatozoi, mentre una dieta ricca di grassi animali in genere (grassi saturi) è un fattore potenzialmente negativo per quanto riguarda la normale maturazione degli spermatozoi. In realtà in questi casi possono intervenire fattori diversi come l’uso di droghe, il fumo, la vita sedentaria, fattori inquinanti, nonché predisposizione genetica.
Nell’obesità può essere presente una condizione di ipogonadismo ipogonadotropo (anche lieve) e in questi casi, può essere utile l’impiego di anti-estrogeni (con aumento delle gonadotropine e del testosterone intratesticolare), in quanto negli obesi si può avere un aumentata produzione di estrogeni per azione dell’Aromatasi, che avviene nel tessuto adiposo (l’Aromatasi è un enzima che converte il testosterone in estrogeni).
Trattamento dell’Obesità: oltre al bilancio energetico/calorico, ben noto, fra calorie introdotte e consumo fisico, ottenuto con la dieta e con l’attività fisica, ci sono delle altre considerazioni da fare, cui accenneremo brevemente. Nell’obesità grave vi sono senza dubbio dei fattori genetici (o meglio epigenetici) che incidono nel metabolismo dei grassi e del glucosio, così come sembra esserci una resistenza all’insulina.
L’insulina è un ormone prodotto dal pancreas che facilità l’ingresso e l’utilizzo del glucosio da parte delle cellule dell’organismo. Se questo meccanismo è deficitario, si ha un eccesso di insulina, un eccesso di glucosio e una aumentata produzione di grasso (all’interno degli adipociti), in cui viene convertito il glucosio in eccesso. L’approfondimento di questi concetti va oltre lo scopo di questo articolo e chi vuole potrà approfondire.
L’ultima considerazione da fare è il possibile impiego della Metformina (off-label – soprattutto quella a lento rilascio) nel trattamento della grave obesità, anche in assenza di diabete. La Metformina favorisce infatti l’utilizzo del glucosio da parte delle cellule dell’organismo, migliorando quindi l’azione dell’insulina. Altri suggerimenti terapeutici sono l’utilizzo di sostanze come particolari polisaccaridi, che aumentano il transito intestinale e riducono l’assorbimento di grassi, colesterolo e glucosio.
Infezioni delle vie seminali e infertilità maschile
L’infertilita’ maschile o la ridotta fertilita’ maschile dovuta a infezioni delle vie seminali è dovuta all’infiammazione del tratto urogenitale di origine infettiva e può essere curabile e reversibile. Bisogna distinguere l’infezione dalla infiammazione, in quanto non tutte le infezioni danno dei quadri infiammatori rilevanti; e non tutte le infiammazioni sono di origine infettiva. Basta pensare, ad esempio, alle batteriurie asintomatiche (così frequenti nella donna anziana) che non danno sintomi di alcun tipo oppure alle infiammazioni di origine auto-immune o come esito di malattie infettive ormai guarite, in cui il processo infiammatorio è disgiunto dalla componente infettiva.
Pertanto, in questo paragrafo, trattiamo di infezioni delle vie seminali, tenendo presente che, di fronte ad un paziente di questo tipo, dobbiamo sempre valutare se l’infezione è clinicamente rilevante oppure no. Da questa valutazione infatti dipende il trattamento antibiotico eventuale, con tutte le conseguenze del caso. Ad esempio all’abuso di antibiotici nei casi di batteriuria asintomatica o nei casi di persistente presenza di germi nel liquido spermatico, senza una particolare valenza clinica.
Dunque, parliamo di infezione delle vie seminali quando troviamo una concentrazione di leucociti nello sperma superiore a 1 milione/ml, mentre una concentrazione di colonie batteriche superiore a 1000 col/ml è significativa per parlare di batterio-spermia. Le infezioni delle vie seminali sono rappresentate essenzialmente dalle orchi-epididimiti e dalle prostatiti.
Le prime consistono in infiammazioni di origine infettiva (in genere batterica, più che virale) a carico soprattutto degli epididimi (il tessuto testicolare è in genere meno coinvolto) e l’alterata infertilita’ maschile sembra dovuta in gran parte a fattori ostruttivi, con ridotto o impedito passaggio di sperma lungo il deferente. L’epididimo è formato da una sottilissima rete di microtubuli, circonvoluti e aggrovigliati, che trasportano lo sperma e una infiammazione può alterare il tessuto epididimario provocando una ostruzione (a volte reversibile a volte no). Si comprende quindi come una epididimite bilaterale, particolarmente marcata, possa causare un quadro di alterata fertilita’ maschile, là dove non guarisca con una accettabile “restitutio ad integrum”. In questi casi di alterata fertilita’ maschile si parla quindi di epididimite cronica oppure di esiti di epididimite e l’esame obiettivo del paziente rivela spesso delle code epididimarie ingrossate e indurite.
Spesso si tratta di infezioni batteriche, con i germi che giungono dall’uretra prostatica o semplicemente dall’uretra. Possono essere germi trasmessi sessualmente (es. Clamydia, Gonococcco, Ureaplasa e Mycoplasma), oppure germi semplicemente responsabili di infezioni urinarie più comuni (es. E. Coli, Enterococco, Proteus, etc….). Non c’è una evidenza sicura fra sterilità e infezioni da Candida.
Nei casi in cui si sospetta una malattia sessualmente trasmessa, in genere si usano Tetracicline e Macrolidi (in genere si tratta di un paziente giovane con una storia recente di contatto sessuale, magari con partner non ben conosciuta); negli altri casi Cefalosporine e Chinolonici (anche se questi ultimi, secondo le Linee guida più moderne, devono essere usati meno disinvoltamente) e in genere si tratta di un paziente in età più avanzata, con storia di ingrossamento prostatico, di infezioni urinarie o di procedure urologiche invasive (es. cateterizzazione).
Le Orchiti vere e proprie (senza interessamento degli epididimi) sono più rare e sono in genere di origine virale. La più importante e nota è quella dovuta alla parotite, anche se in deciso calo da molti anni, per merito della vaccinazione. Nei casi di Orchite si può avere, come esito, un danno tissutale con ipotrofia/atrofia. In questi casi la spermatogenesi viene compromessa e si possono avere delle vere e proprie Azoospermie secretive, anche se spesso vi sono solo quadri variabili di dispermia. In genere gli ormoni ipofisari / FSH e LH tendono ad aumentare. Diciamo però che non in tutti i casi di orchite si ha compromissione delle fertilita’.
Le prostatiti. Si tratta di una condizione molto frequente e moltissimi uomini soffrono in qualche modo di questa patologia, nel corso della loro vita. Si distingue una prostatite acuta batterica (febbre e disuria con urgenza e dolore) e una prostatite cronica batterica. In questo caso il quadro clinico può consistere in episodi sub-acuti di riacutizzazione; oppure in una sintomatologia sfumata, ma con leucociti alti nello spermiogramma (v. inizio di questo capitolo) e con spermioculture positive (o riscontro di germi in quantità significativa nel secreto prostatico).
Vi è poi una prostatite abatterica, che tende a cronicizzare (con sintomi i più svariati, da scarsi a invalidanti, in cui è comunque sempre presente un certo grado di dolore), quest’ultima divisa fra forme infiammatorie e non infiammatorie (a seconda della presenza di leucociti alti nel liquido seminale).
Vi è poi la cosiddetta prostatite asintomatica, nella quale si trovano lesioni infiammatorie (per esempio infiltrati di linfociti) all’esame istologico, eseguito per altri motivi, in genere nella diagnostica del tumore prostatico. Tutte le forme di prostatite cronica (per lo meno quelle in cui vi è infiammazione) sono connesse ad una compromissione della fertilita’ maschile. Parlando di prostata, diversa è l’ipertrofia prostatica benigna (IPB), tipica dell’uomo anziano, anche se si ritiene che la prostatite (cronica) possa aumentarne l’incidenza.
Comunque sono soprattutto le prostatiti croniche batteriche a potenzialmente alterare la fertilita’ maschile. I germi interessati sono quelli delle comuni infezioni urinarie: E. Coli, Enterococco, Proteus, Klebsiella, etc…. Più raramente i germi implicati nelle malattie sessualmente trasmesse : Clamydia, Ureaplasma, Mycoplasma. Molto incerto il rapporto fra Candida e sterilità, o per lo meno, non vi sono sicuri riscontri bibliografici. In un certo numero di casi, la prostatite cronica (batterica, ci sono meno evidenze per quella abatterica, a meno di forme infiammatorie importanti) può ostacolare il concepimento. Vi può essere infatti una Astenospermia (Astenozoospermia) o una vera e propria OAT (v. sopra), con conseguenti problemi al concepimento.
Per spiegare questo fenomeno sono stati chiamati in causa un aumento della temperatura locale e l’aumentata produzione di fattori ossidanti, prodotti dal tessuto danneggiato e dai leucociti che entrano nel processo infiammatorio. Ricordo a questo proposito che la ghiandola prostatica produce gran parte del liquido seminale, fornendolo di fruttosio, acido citrico e di enzimi vari (PSA, PAP), importanti per il buon trofismo degli spermatozoi.
La diagnosi si basa in primis sulla raccolta dei sintomi, tenendo presente i sintomi urinari, il dolore e la qualità della vita. Ci sono degli appositi questionari per la raccolta dei sintomi. Gli esami batteriologici consistenti nell’esame del secreto prostatico o nella spermiocultura, rappresentano il punto centrale nella diagnosi della prostatite cronica. In caso di positività, l’Antibiogramma ci indicherà l’antibiotico o gli antibiotici adatti. Altro esame che può avere un senso (oltre alla esplorazione rettale) è l’Ecografia prostatica trans-rettale, che può rivelarci la presenza di calcoli o anche il grado di infiammazione (sotto forma di aree intensamente iperecogene).
La terapia si basa sull’uso di antibiotici, scegliendo in base alla spermiocultura. Questo vale per la prostatite cronica batterica, mentre per la prostatite acuta la terapia antibiotica è spesso empirica, basata sugli antibiotici di maggior spettro, per quanto riguarda le vie urinarie. Per la scelta della terapia, rimando alle Linee Guida europee o anche italiane: diciamo che la decisione di fare una terapia antibiotica dipende, oltre che dagli esami batteriologici, anche dal quadro clinico e dagli obiettivi che ci proponiamo. Nel caso di questa trattazione, l’obiettivo di una terapia antibiotica è quello di curare l’infezione, ma anche di cercare di migliorare i parametri spermatici. Questo è opportuno ricordarlo perché vi sono casi prostatite cronica batterica, in cui i sintomi sono scarsi e in cui, se l’obiettivo non è quello di migliorare la quantità e la qualità dello sperma, ci si deve chiedere se è opportuno sottoporre il paziente a pesanti trattamenti antibiotici.
Comunque gli antibiotici di maggior impiego sono rappresentati dai Chinolonici (sui quali c’è però un tentativo di calmierarne l’uso da parte delle Associazioni Scientifiche Urologiche, dati i possibili effetti collaterali e la tendenza ad indurre resistenze batteriche), dalle Cefalosporine soprattutto di II° e di III° generazione ed eventualmente (ma in genere non come prima scelta) dagli Aminoglicosidi. E poi comunque si terrà conto dell’Antibiogramma, ovviamente. In casi particolari viene proposto l’impiego di Macrolidi e di Tetracicline.
Ricordo anche che nel trattamento delle prostatiti croniche, che sono infezioni che comunque ostacolano il concepimento, sono utili anche degli anti-infiammatori (tipo FANS oppure anti-infiammatori naturali, meno tossici, per es quelli a base di curcumina, escina, bromelina, etc…) e dei prodotti che ostacolano l’insediarsi dei germi nelle vie urinarie e quindi anche a livello prostatico, come il D-Mannosio, l’Uva Ursina, il Cranberry, etc…, oltre all’uso di altri integratori specificatamente adatti per il miglioramento della spermiogenesi e per l’aumento della produzione di sperma (e di cui parleremo in seguito).
In genere, la prostatite cronica è raramente associata ad una grave dispermia e che, il trattamento ben fatto dell’infezione prostatica può portare al miglioramento della qualità dello sperma, con aumento anche del liquido seminale.
Oligo asteno teratospermia idiopatica
La OAT maschile idiopatica è definita come una alterazione della Spermatogenesi di eziologia sconosciuta. Può essere naturalmente di varia entità ed essere prevalentemente una Asteno-terato, oppure una vera OAT. Essa è probabilmente la causa più comune di infertilita’ maschile, interessando circa il 30% dei maschi infertili. Infatti sembra esservi oggigiorno una progressiva compromissione della capacità fecondante maschile, di oscura origine e sulla quale si sono fatte molte ipotesi.
Alla base della OAT idiopatica, si sono ipotizzati disordini del DNA e quindi dei geni (metilazione, per esempio). Vi sarebbero molti geni coinvolti nel processo di spermatogenesi e quindi un danno di alcuni di essi potrebbe essere alla base di questo tipo di OAT. È opportuno ricordare che, comunque, alla base di questa disfunzione, manca una visione univoca.
E’ in ogni caso assodato che la capacità fecondante dello sperma comincia a declinare dopo i 30 anni, sia nel senso di una ridotta concentrazione di spermatozoi (per ml), sia nel senso di una emissione di poco liquido seminale. Responsabile di ciò potrebbe anche essere una ridotta concentrazione nel liquido seminale di fruttosio, di oligo elementi come lo zinco e di altre proteine enzimatiche (es. PSA e PAP), con conseguente ridotto trofismo degli spermatozoi.
In altri casi la OAT idiopatica potrebbe essere causata da infezioni di tipo sub-acuto o cronico (ad es. da Clamydia o da Adenovirus) anche paucisintomatiche. Ecco quindi la base che giustifica l’uso di vari principi naturali (Integratori), che possano aumentare la produzione di sperma e migliorare la concentrazione dello stesso. Parleremo diffusamente di questi, nel paragrafo dedicato alla terapia medica delle alterazioni della fertilita’ maschile.
Nei casi di OAT idiopatica vi può essere una lieve riduzione di gonadotropine ipofisarie, con ridotta produzione di Testosterone e spermatogenesi compromessa. In questi casi è stato riscontrato un certo aumento di estrogeni circolanti (per aumento dell’attività dell’enzima Aromatasi), che inibirebbe centralmente la produzione di gonadotropine.
Un altro fattore che può contribuire a determinare una OAT idiopatica è costituito dall’inquinamento atmosferico, per certi versi sempre più frequente, attraverso l’aumento di radicali liberi dell’ossigeno (fattori ossidanti).
Queste molecole ossidanti possono danneggiare irreversibilmente le delicate strutture degli spermatozoi, soprattutto delle forme più immature. Da qui l’impiego di antiossidanti fra i prodotti naturali che vengono impiegati nel tentativo di trattare le alterazioni della fertilita’ maschile, cercando di aumentare la quantità e la qualità dello sperma prodotto. Va detto però che una certa produzione di fattori ossidanti è normale nel metabolismo cellulare e costituisce una delle cause principali dell’invecchiamento. Ecco quindi che l’impiego di anti-ossidanti fra gli Integratori di più comune uso trova la sua logica, anche al difuori del trattamento dell’alterata fertilita’ maschile (per esempio nell’anziano).
Terapia dell’OAT idiopatica. La terapia consiste nell’uso di svariati principi naturali, i quali si ritiene che possano agire sia migliorando la vitalità, il numero e la forma degli spermatozoi, sia aumentando il liquido seminale naturalmente.
Questi principi attivi devono essere somministrati per almeno 3 mesi e i cicli possono essere ripetuti. Fra queste sostanza e rimedi naturali, ricordiamo la Carnitina e i suoi derivati, che agiscono soprattutto come antiossidanti; il Coenzima Q10, anch’esso un forte antiossidante; la Maca peruviana, di cui molto si parla negli ultimi tempi che agisce migliorando il trofismo degli spermatozoi e anche aumentando la quantità di sperma. Questo argomento verrà approfondito in un apposito paragrafo.
Infertilita’ maschile su base endocrina
Cioè: infertilita’ maschile da alterazioni dei dosaggi ormonali maschili. Non raramente nell’infertilita’ maschile si riscontrano alterazioni degli esami ormonali (fino al 25% dei casi). Normalmente il testicolo produce Testosterone in seguito a stimolazione con l’ormone LH da parte dell’ipofisi e produce cellule spermatiche (spermatozoi), sotto stimolazione di un altro ormone ipofisario (FSH). A sua volta l’ipofisi produce LH e FSH, in seguito a stimolazione, da parte dell’Ipotalamo, attraverso la produzione di particolari sostanze, chiamate GnRH (gonadotropin releasing hormone). LH e FSH si chiamano anche gonadotropine ipofisarie. Quindi la funzione testicolare è regolata da un asse Ipotalamo-Ipofisi-Testicoli.
Col termine di Ipogonadismo si indica una ridotta funzione testicolare, che può interessare la linea ormonale (produzione di testosterone), o la linea germinativa (produzione di spermatozoi) o entrambe. Va detto comunque che, anche la sola alterazione di LH può influire negativamente sulla spermatogenesi.
Si distinguono Ipogonadismo Ipogonadotropo e Ipogonadismo ipergonadotropo. Il primo dipende da una alterata funzione dell’ipofisi (es. adenoma ipofisario) anche selettiva sulla funzione testicolare, o da deficit anche isolato di LH e/o FSH. Si tratta comunque di condizioni rare.
Il secondo dipende da tutta una serie di patologie testicolari, come certi casi di criptorchidismo, torsione/trauma testicolare, orchiti, esiti di trattamenti radioterapici e/o chemioterapici, sindrome di Klinefelter, oppure in casi di disordini congeniti della steroidogenesi testicolare (cioè disordini della produzione ormonale da parte del tessuto testicolare con conseguente ridotta virilizzazione e ipotrofia del tessuto testicolare con ridotta spermatogenesi).
Vi è poi il cosiddetto “late-onset hypogonadism” che è una forma di ipogonadismo dovuto all’invecchiamento con deficit di testosterone e anche ridotta spermatogenesi. Interessa l’anziano e si accompagna ad un quadro da ridotta testosteronemia (impotenza, depressione, ipotrofia muscolare, problemi cardiaci, problemi urinari), in cui gli aspetti riproduttivi passano, come è ovvio, in secondo piano.
Deve essere chiaro in ogni modo, che il testosterone è essenziale, oltre che per un normale sviluppo dei caratteri sessuali (nella pubertà) e per una normale funzione erettile, anche per i suoi effetti positivi sulla spermatogenesi. Ecco quindi l’utilità di eseguire i dosaggi ormonali in tutti i casi di infertilita’ maschile.
Per quanto riguarda i dosaggi ormonali nell’uomo in questi casi, è consigliato il dosaggio di: testosterone libero e totale, LH, FSH, estradiolo e prolattina, per lo meno nei casi di alterata fertilita’ maschile ben documentata e accertata. Soprattutto nei casi non chiari, circa la patogenesi dell’infertilita’ maschile, i dosaggi ormonali nell’uomo possono rivelare dei quadri sub-clinici di carenza ormonale, che posso dare spiegazione alla ridotta spermatogenesi.
Altre malattie endocrine che possono alterare la spermatogenesi e cui accenneremo solo brevemente sono la iperprolattinemia, nel diabete soprattutto se mal compensato e se associato a obesità (v. sopra), nelle malattie tiroidee, negli iperestrogenismi.
