Fertilita' Maschile

Infezioni delle vie seminali e infertilità maschile

L’infertilita’ maschile o la ridotta fertilita’ maschile dovuta a infezioni delle vie seminali è dovuta all’infiammazione del tratto urogenitale di origine infettiva e può essere curabile e reversibile. Bisogna distinguere l’infezione dalla infiammazione, in quanto non tutte le infezioni danno dei quadri infiammatori rilevanti; e non tutte le infiammazioni sono di origine infettiva. Basta pensare, ad esempio, alle batteriurie asintomatiche (così frequenti nella donna anziana) che non danno sintomi di alcun tipo oppure alle infiammazioni di origine auto-immune o come esito di malattie infettive ormai guarite, in cui il processo infiammatorio è disgiunto dalla componente infettiva.

Pertanto, in questo paragrafo, trattiamo di infezioni delle vie seminali, tenendo presente che, di fronte ad un paziente di questo tipo, dobbiamo sempre valutare se l’infezione è clinicamente rilevante oppure no. Da questa valutazione infatti dipende il trattamento antibiotico eventuale, con tutte le conseguenze del caso. Ad esempio all’abuso di antibiotici nei casi di batteriuria asintomatica o nei casi di persistente presenza di germi nel liquido spermatico, senza una particolare valenza clinica.

Dunque, parliamo di infezione delle vie seminali quando troviamo una concentrazione di leucociti nello sperma superiore a 1 milione/ml, mentre una concentrazione di colonie batteriche superiore a 1000 col/ml è significativa per parlare di batterio-spermia. Le infezioni delle vie seminali sono rappresentate essenzialmente dalle orchi-epididimiti e dalle prostatiti.

Le prime consistono in infiammazioni di origine infettiva (in genere batterica, più che virale) a carico soprattutto degli epididimi (il tessuto testicolare è in genere meno coinvolto) e l’alterata infertilita’ maschile sembra dovuta in gran parte a fattori ostruttivi, con ridotto o impedito passaggio di sperma lungo il deferente. L’epididimo è formato da una sottilissima rete di microtubuli, circonvoluti e aggrovigliati, che trasportano lo sperma e una infiammazione può alterare il tessuto epididimario provocando una ostruzione (a volte reversibile a volte no). Si comprende quindi come una epididimite bilaterale, particolarmente marcata, possa causare un quadro di alterata fertilita’ maschile, là dove non guarisca con una accettabile “restitutio ad integrum”. In questi casi di alterata fertilita’ maschile si parla quindi di epididimite cronica oppure di esiti di epididimite e l’esame obiettivo del paziente rivela spesso delle code epididimarie ingrossate e indurite.

Spesso si tratta di infezioni batteriche, con i germi che giungono dall’uretra prostatica o semplicemente dall’uretra. Possono essere germi trasmessi sessualmente (es. Clamydia, Gonococcco, Ureaplasa e Mycoplasma), oppure germi semplicemente responsabili di infezioni urinarie più comuni (es. E. Coli, Enterococco, Proteus, etc….). Non c’è una evidenza sicura fra sterilità e infezioni da Candida.

Nei casi in cui si sospetta una malattia sessualmente trasmessa, in genere si usano Tetracicline e Macrolidi (in genere si tratta di un paziente giovane con una storia recente di contatto sessuale, magari con partner non ben conosciuta); negli altri casi Cefalosporine e Chinolonici (anche se questi ultimi, secondo le Linee guida più moderne, devono essere usati meno disinvoltamente) e in genere si tratta di un paziente in età più avanzata, con storia di ingrossamento prostatico, di infezioni urinarie o di procedure urologiche invasive (es. cateterizzazione).

Le Orchiti vere e proprie (senza interessamento degli epididimi) sono più rare e sono in genere di origine virale. La più importante e nota è quella dovuta alla parotite, anche se in deciso calo da molti anni, per merito della vaccinazione. Nei casi di Orchite si può avere, come esito, un danno tissutale con ipotrofia/atrofia. In questi casi la spermatogenesi viene compromessa e si possono avere delle vere e proprie Azoospermie secretive, anche se spesso vi sono solo quadri variabili di dispermia. In genere gli ormoni ipofisari / FSH e LH tendono ad aumentare. Diciamo però che non in tutti i casi di orchite si ha compromissione delle fertilita’.

Le prostatiti. Si tratta di una condizione molto frequente e moltissimi uomini soffrono in qualche modo di questa patologia, nel corso della loro vita. Si distingue una prostatite acuta batterica (febbre e disuria con urgenza e dolore) e una prostatite cronica batterica. In questo caso il quadro clinico può consistere in episodi sub-acuti di riacutizzazione; oppure in una sintomatologia sfumata, ma con leucociti alti nello spermiogramma (v. inizio di questo capitolo) e con spermioculture positive (o riscontro di germi in quantità significativa nel secreto prostatico).

Vi è poi una prostatite abatterica, che tende a cronicizzare (con sintomi i più svariati, da scarsi a invalidanti, in cui è comunque sempre presente un certo grado di dolore), quest’ultima divisa fra forme infiammatorie e non infiammatorie (a seconda della presenza di leucociti alti nel liquido seminale).

Vi è poi la cosiddetta prostatite asintomatica, nella quale si trovano lesioni infiammatorie (per esempio infiltrati di linfociti) all’esame istologico, eseguito per altri motivi, in genere nella diagnostica del tumore prostatico. Tutte le forme di prostatite cronica (per lo meno quelle in cui vi è infiammazione) sono connesse ad una compromissione della fertilita’ maschile. Parlando di prostata, diversa è l’ipertrofia prostatica benigna (IPB), tipica dell’uomo anziano, anche se si ritiene che la prostatite (cronica) possa aumentarne l’incidenza.

Comunque sono soprattutto le prostatiti croniche batteriche a potenzialmente alterare la fertilita’ maschile. I germi interessati sono quelli delle comuni infezioni urinarie: E. Coli, Enterococco, Proteus, Klebsiella, etc…. Più raramente i germi implicati nelle malattie sessualmente trasmesse : Clamydia, Ureaplasma, Mycoplasma. Molto incerto il rapporto fra Candida e sterilità, o per lo meno, non vi sono sicuri riscontri bibliografici. In un certo numero di casi, la prostatite cronica (batterica, ci sono meno evidenze per quella abatterica, a meno di forme infiammatorie importanti) può ostacolare il concepimento. Vi può essere infatti una Astenospermia (Astenozoospermia) o una vera e propria OAT (v. sopra), con conseguenti problemi al concepimento.

Per spiegare questo fenomeno sono stati chiamati in causa un aumento della temperatura locale e l’aumentata produzione di fattori ossidanti, prodotti dal tessuto danneggiato e dai leucociti che entrano nel processo infiammatorio. Ricordo a questo proposito che la ghiandola prostatica produce gran parte del liquido seminale, fornendolo di fruttosio, acido citrico e di enzimi vari (PSA, PAP), importanti per il buon trofismo degli spermatozoi.

La diagnosi si basa in primis sulla raccolta dei sintomi, tenendo presente i sintomi urinari, il dolore e la qualità della vita. Ci sono degli appositi questionari per la raccolta dei sintomi. Gli esami batteriologici consistenti nell’esame del secreto prostatico o nella spermiocultura, rappresentano il punto centrale nella diagnosi della prostatite cronica. In caso di positività, l’Antibiogramma ci indicherà l’antibiotico o gli antibiotici adatti. Altro esame che può avere un senso (oltre alla esplorazione rettale) è l’Ecografia prostatica trans-rettale, che può rivelarci la presenza di calcoli o anche il grado di infiammazione (sotto forma di aree intensamente iperecogene).

La terapia si basa sull’uso di antibiotici, scegliendo in base alla spermiocultura. Questo vale per la prostatite cronica batterica, mentre per la prostatite acuta la terapia antibiotica è spesso empirica, basata sugli antibiotici di maggior spettro, per quanto riguarda le vie urinarie. Per la scelta della terapia, rimando alle Linee Guida europee o anche italiane: diciamo che la decisione di fare una terapia antibiotica dipende, oltre che dagli esami batteriologici, anche dal quadro clinico e dagli obiettivi che ci proponiamo. Nel caso di questa trattazione, l’obiettivo di una terapia antibiotica è quello di curare l’infezione, ma anche di cercare di migliorare i parametri spermatici. Questo è opportuno ricordarlo perché vi sono casi prostatite cronica batterica, in cui i sintomi sono scarsi e in cui, se l’obiettivo non è quello di migliorare la quantità e la qualità dello sperma, ci si deve chiedere se è opportuno sottoporre il paziente a pesanti trattamenti antibiotici.

Comunque gli antibiotici di maggior impiego sono rappresentati dai Chinolonici (sui quali c’è però un tentativo di calmierarne l’uso da parte delle Associazioni Scientifiche Urologiche, dati i possibili effetti collaterali e la tendenza ad indurre resistenze batteriche), dalle Cefalosporine soprattutto di II° e di III° generazione ed eventualmente (ma in genere non come prima scelta) dagli Aminoglicosidi. E poi comunque si terrà conto dell’Antibiogramma, ovviamente. In casi particolari viene proposto l’impiego di Macrolidi e di Tetracicline.

Ricordo anche che nel trattamento delle prostatiti croniche, che sono infezioni che comunque ostacolano il concepimento, sono utili anche degli anti-infiammatori (tipo FANS oppure anti-infiammatori naturali, meno tossici, per es quelli a base di curcumina, escina, bromelina, etc…) e dei prodotti che ostacolano l’insediarsi dei germi nelle vie urinarie e quindi anche a livello prostatico, come il D-Mannosio, l’Uva Ursina, il Cranberry, etc…, oltre all’uso di altri integratori specificatamente adatti per il miglioramento della spermiogenesi e per l’aumento della produzione di sperma (e di cui parleremo in seguito).

In genere, la prostatite cronica è raramente associata ad una grave dispermia e che, il trattamento ben fatto dell’infezione prostatica può portare al miglioramento della qualità dello sperma, con aumento anche del liquido seminale.