Cosa sono i testicoli retrattili? Quando operare un testicolo retrattile?

Queste sono alcune delle domande che si pone chi presenta la condizione di testicoli retrattili.

Prima di parlare di come questa condizione possa influenzare la fertilità è necessaria una breve premessa.

Non raramente l’infertilità è un problema di entrambi i soggetti. Cioè ci può essere una mancata compatibilità fra spermatozoi e ovuli all’interno della coppia; per fare un esempio per motivi di tipo immunitario. Tuttavia si devono ricercare eventuali fattori e cause individuali, che possano portare ad una ridotta fertilità. Come vedremo i testicoli retrattili possono essere annoverati tra le possibili cause.

Da un punto di vista epidemiologico, l’infertilità interessa dal 16 al 22 % di tutte le coppie (a seconda delle varie casistiche).

All’interno delle coppie infertili, le cause di origine maschile rispetto a quelle  femminili variano  in maniera significativa a seconda delle aree geografiche (le cause maschili incidono dal 30 al 50% a seconda dei vari studi).

Questa variazione può dipendere da vari fattori come l’alimentazione, eventuali fattori inquinanti, stili di vita diversi, malattie infettive genito-urinarie, nonché da fattori socio-economici.

Nella classificazione proposta dalle Linee Guida Europee della Società Europea di Urologia (EAU) del 2020, la fertilità maschile può essere compromessa come risultato di:

• Alterazioni urogenitali congenite o acquisite (testicoli ritenuti, varicocele, ect….)
• Tumori
• Infezioni del tratto urogenitale
• Aumento della temperatura scrotale (per es come conseguenza di un varicocele)
• Malattie endocrine
• Anomalie genetiche
• Fattori immunologici (autoanticorpi)
• Idiopatica

Per un approfondimento sui singoli punti si rimanda all’articolo in Home page. Ricordo, come detto in precedenza (ma vale la pena di sottolinearlo), che in circa un terzo dei casi si ha una infertilità maschile idiopatica, cioè non si trovano cause che spieghino le alterazioni dello sperma riscontrate.

Di infertilità maschile idiopatica ne abbiamo parlato nell’articolo riguardante l’importanza della dieta; ove si parla dell’importanza dei fattori inquinanti, sia nel senso di possibili interferenti endocrini (con conseguenti forme di ipogonadismo ipo-gonadotropo più o meno latente), sia che si comportino come fattori ossidanti, con danneggiamento delle molecole delle nostre cellule.

In questo articolo ci occuperemo dei cosiddetti “testicoli retrattili”, una malformazione presente alla nascita, non rara, che può avere conseguenze sull’organismo e sulla fertilità.

Testicoli retrattili e testicoli ritenuti: la differenza

Innanzitutto distinguiamo fra testicoli retrattili (o mobili), che quindi si muovono sull’asse inguine/scroto e testicoli ritenuti, cioè ritenuti nel canale inguinale.

In quest’ultimo caso si parla di Criptorchidismo. Il fenomeno dei testicoli retrattili, dei testicoli ritenuti e del criptorchidismo può interessare uno o entrambi i testicoli. L’infertilità si può determinare (in genere) nelle forme bilaterali.

Il Criptorchidismo è la più comune anomalia congenita interessante i genitali dei neonati. La causa può essere ricercata in un difetto testicolare intrinseco o nella mancanza di gonadotropine materne. Circa il 10% sono bilaterali.

I testicoli retrattili vanno visti come una forma lieve di Criptorchidismo, quando cioè i testicoli sono mobili e tendono spesso a risalire verso l’anello inguinale, mentre in condizioni di riposo sono normo-posizionati. Oppure i testicoli possono trovarsi a livello dell’anello inguinale esterno e, con manovra manuale, possono essere riportati a livello scrotale, nella loro posizione normale, con una certa facilità.

Le due condizioni

Quindi col termine di testicoli retrattili indichiamo 2 condizioni:

1. quando i testicoli sono nella loro sede, ma facilmente risalgono a livello inguinale (in particolari condizioni o in seguito a certe stimolazioni);
2. oppure quando i testicoli tendono a rimanere a livello dell’anello inguinale esterno e si riesce a riportarli, abbastanza facilmente, in sede scrotale.

I testicoli normalmente discendono nello scroto al 7° mese di gestazione. L’incidenza di criptorchidismo quindi si riduce con l’età: è di circa il 30% nei nati prematuri, del 3-4% nei neonati alla 40^ settimana e dell’1% circa ad 1 anno di età.

Spesso è presente una pervietà del dotto peritoneo-vaginale, talvolta una vera e propria ernia inguinale (congenita).

In caso di testicoli ritenuti (criptorchidismo), i testicoli possono essere palpabili oppure no. In caso di testicoli non palpabili è meglio fare subito una valutazione endocrinologica e genetica.

In caso di criptorchidismo i testicoli possono essere fissati in posizione anomala e si parla di testicoli ectopici; oppure la discesa può solo essere stata incompleta.

I testicoli retrattili appartengono a quest’ultimo caso, in cui cioè la discesa è stata non del tutto completa e i testicoli possono essere riportati in posizione normale, al fondo dello scroto.

Mentre i testicoli retrattili sono in genere facilmente palpabili e spesso riportabili in sede normale, anche con manovra manuale, il vero Criptorchidismo consiste in testicoli ritenuti veri e propri che possono trovarsi a livello dell’anello inguinale esterno, oppure più alti, dentro il canale inguinale o, addirittura, in addome.

Spesso i testicoli retrattili si sistemano da soli alla pubertà. Attenzione però al rischio di torsione, che è maggiore nei testicoli retrattili (in quanto sono testicoli cosiddetti mobili); al rischio di infertilità (se l’anomalia è bilaterale); o anche al rischio di sviluppare un tumore (che è aumentato nei testicoli retrattile e nei testicoli ritenuti.

La diagnosi

La diagnosi si fa con l’esame fisico, distinguendo se il/i testicoli sono palpabili oppure no; e, nel primo caso, se sono riportabili nello scroto (testicoli retrattili). Una volta riportati nello scroto i testicoli retrattili vengono riportati in alto, a livello dell’anello inguinale esterno, dal riflesso cremasterico. In ogni caso nei bambini con criptorchidismo e con testicoli retrattili la sacca scrotale appare vuota (in genere).

Se il/i testicoli non sono palpabili, si trovano in genere nel canale inguinale e vengono trovati facilmente con una TAC e anche con una semplice ecografia (in mani esperte).

Trattamento e terapia medica e chirurgica

Va fatto molto precocemente, anche prima dell’anno di età, in modo da concludere il percorso al massimo ai 18 mesi. Infatti dopo la pubertà le possibilità di migliorare la fertilità sono minime e il rischio di tumore aumenta. Quando un testicolo ritenuto viene trovato in un uomo maturo, la cosa più ragionevole da fare è di toglierlo (orchiectomia).

Tenuto conto della dipendenza ormonale della discesa testicolare, si raccomanda l’impiego della Gonadotropina corionica umana (hCG) o degli analoghi dell’LHRH (GnRH). Gli analoghi stimolano l’ipofisi a produrre gonadotropine. I dosaggi e i tempi del trattamento vanno oltre lo scopo di questo articolo.

Le percentuali di successo di questa terapia medica sono di circa il 20%. Secondo alcuni il trattamento medico aumenta il successo del trattamento chirurgico, nel senso che aumenta le possibilità di ottenere la fertilità (stiamo parlando di testicoli ritenuti bilaterali, ovviamente).

Quando il/i testicoli sono palpabili, l’intervento si fa con un taglio inguinale e consiste in una funicololisi e in una orchidopessi, che vuol dire che il testicolo viene isolato a livello del canale inguinale, viene liberato dalle sue aderenze (funicololisi) e viene poi fissato al fondo dello scroto (orchidopessi). Il testicolo viene liberato avendo cura di preservare la sua arteria e il vaso deferente.

E’ importante rimuovere tutte le fibre del muscolo cremastere, che avvolgono il testicolo, per prevenire una sua successiva eventuale retrazione a livello inguinale.

Una eventuale presenza di un dotto peritoneo-vaginale pervio implica una sua dissezione e una sua chiusura, cosa che in genere permette di guadagnare 1-2 cm di allungamento del funicolo.

L’intervento ha successo in circa il 90 – 94% dei casi (a seconda delle casistiche).

Se il/i testicoli non sono palpabili, si può fare una esplorazione chirurgica di tutto il canale inguinale, fino in addome; oppure fare un intervento esplorativo in Laparoscopia.

In questi casi le probabilità di successo sono ovviamente minori, non fosse altro perché è difficile fare una funicololisi di adeguata lunghezza, al fine di portare il testicolo nella sua posizione corretta.

Come detto in precedenza il trattamento di un testicolo retrattile dovrebbe essere fatto almeno entro i 18-24 mesi al massimo. Dopo questa tempo il testicolo ritenuto comincia a mostrare segni di ipotrofia, fino all’atrofia.

Questo spiega perché nell’adulto si preferisce togliere un testicolo ritenuto (o testicoli retrattili – i termini sono parzialmente equivalenti), anche perché vi è il rischio di trasformazione maligna.

Non raramente nell’adulto giovane si trovano quelli che vengono chiamati testicoli mobili, cioè testicoli che sono tendenzialmente normoposti, ma che in particolari condizioni (es. eccitamento sessuale) risalgono a livello del canale inguinale.

Si tratta di una forma lieve di testicoli retrattili, che però si consiglia di operare, con un intervento di semplice fissazione (a livello del fondo scrotale), al fine di evitare una torsione, che può portare alla perdita del testicolo.