Fertilità Maschile

Per affrontare il tema della prostatite e fertilità è opportuno fare una serie di premesse.

All’interno delle coppie si può riscontrare ridotta o assente fertilità nel 15-20% dei casi. A volte è un problema intrinseco ad una determinata coppia, per incompatibilità fra spermatozoi e ovuli di uomo e donna, senza che i 2 partner siano sterili, a volta è un problema che riguarda la donna (endometriosi, infezioni, ovaio policistico, fattori ormonali), a volte la causa è maschile.

Nei casi di infertilità di coppia, non raramente la causa viene attribuita all’uomo. Oltre ad un possibile nesso tra prostatite e fertilità che vedremo più avanti, le cause possono essere molteplici:

• varicocele (in genere di una certa entità, sempre a sinistra per fattori anatomici di scarico venoso),
• infezioni seminali (è nota la connessione fra prostatite e alterazioni della fertilità),
• esiti di criptorchidismo bilaterale o di traumi (raramente),
• causa congenite cromosomiali (es. Klinefelter),
• cause endocrine,
• fattori tossici (tabagismo, alcoolismo).

Ma spesso la ridotta fertilità maschile è idiopatica, cioè non se ne riconosce la causa (fino al 30% dei casi di infertilità maschile, variabile a seconda delle casistiche). In questi casi, cioè, non esiste un nesso dimostrabile tra prostatite e fertilità.

L’infertilità maschile idiopatica si ritiene dovuta ad inquinamento: atmosferico, da conservanti, smodato uso di antibiotici (anche negli allevamenti), da plastiche e microplastiche, diffuse ormai in maniera incontrollata nei terreni e nelle acque. E’ un dato di fatto che negli ultimi decenni si è avuto un crollo del numero degli spermatozoi nella popolazione maschile del mondo occidentale. Non è escluso che prostatiti sub-cliniche, magari paucisintomatiche,  possano dare riduzione della fertilità nel maschio (e catalogate come infertilità idiopatica). Cioè che prostatite e fertilità siano fattori legati tra loro.

Parlando di inquinamento, tutte queste sostanze tossiche possono agire o come una specie di interferenti endocrini o come fattori ossidanti. Se agiscono come interferenti endocrini, si può avere una inibizione dell’asse ormonale ipofisi – testicoli, sia con una riduzione delle Gonadotropine ipofisarie (FSH e LH, con conseguente riduzione della Spermatogenesi e della produzione di Testosterone), sia con un aumento degli estrogeni circolanti per aumento di un particolare enzima, detto Aromatasi.

Tutto questo può provocare una ridotta fertilità e un ridotto sviluppo degli organi sessuali e dei caratteri sessuali (maschili nel nostro caso), se l’azione di questi interferenti avviene, ad esempio, nell’età dello sviluppo.

Fra l’altro che l’ipofisi è sotto il controllo dell’ipotalamo, il quale a sua volta è sotto il controllo dei Centri nervosi superiori: pertanto non escluderei che sulla riduzione della  spermatogenesi possano influire fattori psicogeni. Sarebbe interessante fare uno studio che mettesse in relazione il numero degli spermatozoi con lo stato socio-economico-comportamentale dei maschi delle società occidentali.

In caso invece di aumento dei fattori ossidanti (spesso le cose sono associate), si ha proprio un danno cellulare (nel nostro caso a carico degli spermatozoi), per sottrazioni di elettroni da parte delle sostanze ossidanti, sulle molecole che compongono le cellule; a partire dalle membrane cellulari e dagli acidi nucleici degli spermatozoi. Le sostanze ossidanti sono costituite dai cosiddetti ROS, cioè molecole contenenti ossigeno con elettroni spaiati, che, per completarsi, sottraggono elettroni alle molecole delle cellule (a livello di nuclei e membrane).

Parlando di prostatite e fertilità dobbiamo fare un accenno a questi ossidanti (ROS), presenti anche nelle forme infiammatorie, come è appunto la prostatite. Prostatite significa infiammazione alla prostata.

In tema di prostatite e fertilità, si può affermare che lesioni infiammatorie siano presenti spessissimo nel tessuto prostatico, anche in uomini con pochi sintomi, come si evince, ad esempio, nei campioni di biopsie prostatiche (fatte per la ricerca di un eventuale tumore), ove gli infiltrati di cellule infiammatorie (linfociti in particolare) sono quasi la regola. Oppure nei pezzi anatomici da prostatectomie.

E qui entriamo, nel legame prostatite e fertilità, nel campo della cosiddetta “low grade inflammation”. Cioè infiammazione a bassa intensità, che accompagna gli esseri viventi lungo il percorso della loro vita e che si aggrava (ovviamente) col tempo e che interessa soprattutto i distretti corporei in comunicazione, in qualche modo, con l’esterno, come il cavo orofaringeo, ad esempio, o l’apparato genitale e, in parte anche urinario, maschile e femminile. E’ proprio questa infiammazione a basso grado, con i fattori ossidanti ad essa collegati, una delle principali cause dell’invecchiamento, con perdita o indebolimento di funzione dei vari organi e apparati.

Quindi, parlando di prostatite e fertilità, le infezioni con relativo quadro infiammatorio possono determinare un danno tissutale e cellulare (con conseguente danno della spermatogenesi nel caso delle prostatiti) sia per la liberazione di ROS in eccesso, sia per l’azione stessa del processo infiammatorio. Le prostatiti sono il classico esempio di malattia infiammatoria, spesso di origine infettiva, che interessa il tratto genito-urinario.

Un concetto importante, su cui torneremo in seguito è che l’infezione dà origine ad un processo infiammatorio, mentre esistono non pochi esempi di infiammazione senza infezione (ad esempio nelle malattie autoimmuni o nei casi di infiammazione neurogena, come si ha nel cosiddetto “dolore pelvico cronico”). Però in tema di prostatite e fertilità, sono le prostatiti batteriche quelle generalmente chiamate in causa. Anche se non si può escludere che una prostatite abatterica importante, con un chiaro quadro infiammatorio, possa dare alterazioni della fertilità.

Infatti l’infiammazione è caratterizzata da vasodilatazione, da liberazione di mediatori chimici che attraggono i leucociti (es. citochine, istamina, prostaglandine, TNF) e i macrofagi, con successiva fagocitosi dei tessuti danneggiati, dall’attivazione del Complemento con la sua azione tossica sui batteri ad esempio (ma anche su elementi cellulari, come possono essere gli spermatozoi). Anche i fattori della coagulazione vengono attivati: si ha cioè quello che potremo chiamare un momento di profondo sconvolgimento dei tessuti interessati dal processo infiammatorio. Cioè l’infiammazione dà uno sconvolgimento anatomico e funzionale dei tessuti interessati (con danno della spermatogenesi). Ecco quindi il legame tra prostatite e fertilità.

Per non parlare della fase cosiddetta adattativa dell’infiammazione, più specializzata, che consiste nell’entrata in campo delle cellule linfocitarie (con tutte le loro sotto-popolazioni), responsabili (fra l’altro) della risposta anticorpale (che avviene in genere dopo la prima fase, detta infiammazione innata). Spesso infatti nella prostatite cronica (con o senza infertilità) sono soprattutto gli infiltrati linfocitari a dominare il quadro all’esame istologico (come si può vedere nei campioni derivati dalle biopsie prostatiche o dai campioni tissutali ricavati dagli interventi chirurgici di prostatectomia).

Si intuisce anche, da quanto detto, come una prostata infiammata (sia in fase acuta ma anche cronica), possa dare disturbi dell’erezione. Basta ricordare che il tessuto prostatico (sano) produce NO (ossido nitrico) attraverso l’enzima NO-sintetasi, che è fondamentale nel meccanismo dell’erezione e che un processo infiammatorio può alterare la funzione di questo enzima. Quindi la prostata ha una funzione ormai nota nel meccanismo dell’erezione.

Senza contare che nelle gravi infiammazioni, magari con formazione di ascessi, anche i nervi preposti all’erezione, che decorrono lungo la superficie bilaterale della prostata (bilateralmente), possono essere interessati dal processo infiammatorio. Quindi una prostata infiammata può dare dei danni all’erezione. In realtà anche una prostata ingrossata (come si ha nei casi di ipertrofia prostatica molto frequente nell’uomo avanti con gli anni) può dare dei disturbi dell’erezione.

Anche l’eiaculazione prostatica può essere compromessa. L’eiaculato è formato dagli spermatozoi di origine testicolare a dal liquido seminale, in gran parte di origine prostatica e dalle vescicole seminali. Questo liquido, ricco di enzimi e di fattori nutritivi, è essenziale per il trofismo (nutrizione) degli spermatozoi. Quindi in termini di prostatite e fertilità, questo liquido può essere alterato e danneggiare il trofismo degli spermatozoi. In più anche la sensazione orgasmica, che dipende dalle contrazioni tonico-cloniche dei muscoli perineali che spingono lo sperma all’esterno, può essere alterata in caso di prostatite. Ecco quindi un’altra causa di associazione fra prostatite e fertilità.

Alcuni affermano che una pratica di masturbazioni frequenti e ripetute può dare una prostatite. In realtà una elevata frequenza di masturbazioni con frequenti contrazioni tonico-cloniche dei muscoli perineali può dare dei veri e propri spasmi di tali muscoli che danno un senso di bruciore, analogo a quello che si sente in caso di prostatite.

Se l’infiammazione/infezione seminale (epididimi e prostata) guarisce, come in genere accade, si ha una “restitutio ad integrum” dei tessuti interessati  e anche l’eventuale danno agli spermatozoi regredisce (o può regredire).

Se invece non guarisce del tutto, si instaura la cosiddetta infiammazione/infezione cronica (non rara soprattutto a livello prostatico), caratterizzata da recidive dei sintomi o da uno stato patologico sub-clinico e, in questi casi, il danno alla Spermatogenesi può essere permanente. Anche perché non è facile curare (e guarire) una prostatite cronica.

Ecco perché è importante, quando si parla prostatite e fertilità, a livello di normale pratica clinica, tener conto proprio delle prostatiti, soprattutto delle prostatiti croniche. Anche il deficit erettile che non raramente si riscontra nelle prostatiti croniche  o sub-cliniche, tende a migliorare se la prostatite viene curata in maniera opportuna.

La diagnosi di prostatite cronica si fa con lo Spermiogramma (aumentata concentrazione di leucociti nello sperma – in Home page) e con la Spermiocultura. Oltre che con i sintomi che sono quelli di una irritazione vescicale e dolore di intensità e localizzazione variabile. Dolore che può essere riferito come bruciore durante minzione, come fastidio a livello penieno o come vero e proprio dolore a livello ipogastrico (addome basso) e perineale.

Quindi si ribadisce il concetto: prostatite e fertilità sono interconnesse. E, di conseguenza, la risposta sessuale maschile! Data la frequenza delle prostatiti è facile capire come ci possano essere molte situazioni di compromessa fertilità maschile, così come si possono avere disfunzioni erettili, anche parziali e transitorie, dovute appunto a prostatiti, magari sub-cliniche.

Un numero non piccolo di disfunzioni erettili e di compromessa fertilità potrebbero dipendere da prostatiti sub-cliniche e paucisintomatiche (oltre ai casi acclarati di vere e proprie prostatiti).

E veniamo ad alcune note di terapia. Innanzitutto gli antibiotici, obbligatori, nella prostatite acuta e da usare con intelligenza nella prostatite cronica (in questo articolo ci stiamo occupando solo delle prostatiti batteriche – acute e croniche).

Se si sospetta una prostatite come conseguenza di una infezione sessualmente trasmessa (di solito nei soggetti più giovani), i germi chiamati in causa sono generalmente il gonococco, la clamydia e certi tipi di mycoplasma. Ma anche anaerobi e gardnerella e miceti se la partner era affetta da vaginosi (in realtà – secondo la mia esperienza  – in questi casi, si ha in genere nel maschio solo una balanite e/o uretrite). Anche nelle infezioni sessualmente trasmesse più tipiche (gonococco e clamydia) si ha più spesso una uretrite, ma in questi casi, data la virulenza potenziale dei micro-organismi, si possono avere anche delle vere e proprie prostatiti. In questi casi gli antibiotici scelti saranno in genere Macrolidi o Tetracicline. Ricordo che in caso di prostatite acuta, la terapia viene data solitamente senza Antibiogramma, data appunto la necessità di dare quanto prima l’opportuno trattamento.

Se invece la prostatite acuta avviene in soggetti più avanti con l’età, in cui non si è avuto un contatto sessuale potenzialmente pericoloso, i germi responsabili sono quelli delle comuni infezioni urinarie: E. Coli, Pseudomonas, Enterococco, Proteus, ecc…. Gli antibiotici usati in questi casi sono in genere Cefalosporine di II° o III° generazione oppure Chinolonici tipo Ciprofloxacina, anche se per questi ultimi si ha una sorta di marcia indietro da parte delle Società scientifiche, a causa dei loro potenziali effetti collaterali e delle aumentate resistenze batteriche.

Nei casi di prostatite batterica cronica, la terapia andrà modulata a seconda dei casi. Se la sintomatologia è scarsa e se non ci sono problemi di fertilità e la diagnosi viene fatta sulla base di Spermiogramma e Spermiocultura, ci si deve interrogare sull’opportunità di dare antibiotici, su quali antibiotici dare e per quanto tempo. 

Sicuramente saranno utili Fermenti Lattici (Lattobacilli) e integratori sul tipo di D-Mannosio, estratti di mirtillo, uva ursina, curcumina, etc… Oltre ad un adeguato stile di vita, con dieta leggera e di tipo mediterraneo (molto utile si ritiene essere il Tè verde per le sue proprietà antiossidanti) e controllo del peso e delle malattie associate, soprattutto quelle metaboliche. Se poi si tratta di soggetti in età più o meno avanzata, si deve tener conto di una eventuale ipertrofia prostatica associata (con opportuno specifico trattamento, di cui ci occuperemo in altra sede).

Se invece stiamo parlando di prostatite e fertilità, la terapia antibiotica probabilmente avrà una importanza maggiore nel tentativo di debellare l’infezione e la conseguente infiammazione che determina danno tissutale e alterazione della spermatogenesi (infatti abbiamo parlato in precedenza di prostatite e fertilità). Si può quindi immaginare un regime abbastanza lungo (15 giorni – 20 giorni, in funzione del quadro complessivo) di terapia antibiotica con Chinolonici o Cefalosporine o altro, a seconda dell’Antibiogramma (che in genere è disponibile nelle prostatiti croniche, a differenza delle acute). Si controllano poi, nel tempo, magari più volte, esami dello sperma e situazione clinica.

Bisogna però dire che, nei casi di prostatite cronica, l’impiego di antibiotici va affiancato alla somministrazione di Fermenti Lattici (Lattobacilli), stile di vita adeguato (dieta, attività fisica, no alcool, poco fumo….), integratori come D-Mannosio, mirtillo e uva ursina, magari a cicli. Se il paziente presenta anche ipertrofia prostatica, potranno essere utili estratti di Serenoa, Ortica o Pygeum. L’uso continuo, anche periodico a cicli, unito ad un adeguato stile di vita, di questi integratori dovrebbe permettere il controllo di possibili recidive.