L’azoospermia ostruttiva e la difficoltà di concepimento.

L’Azoospermia ostruttiva è una delle cause più gravi di infertilità.

Cosa significa azoospermia? L’azoospermia consiste nell’assenza di spermatozoi nell’eiaculato. L’Azoospermia ostruttiva, che abbiamo visto essere una delle cause più gravi di infertilità, può essere causata da:

• Ostruzione delle vie seminali che, a partire dal testicolo, conducono gli spermatozoi all’esterno, dai testicoli, lungo i deferenti e i dotti eiaculatori fino all’uretra prostatica e da qui all’esterno, per mezzo delle contrazioni tonico-cloniche dei muscoli perineali e del muscolo bulbo-cavernoso in particolare (azoospermia ostruttiva).
• Deficit di produzione da parte del testicolo (azoospermia secretiva o non ostruttiva), per svariate condizioni patologiche (v. dopo).

L’ “Azoospermia ostruttiva” è, tra le differenti forme di azoospermia, quella che permette in genere successi terapeutici migliori, anche se è la meno frequente, come vedremo in seguito.

Col termine di Azoospermia si intende la completa assenza di spermatozoi nell’eiaculato anche dopo centrifugazione. L’azoospermia deve essere distinta dall’aspermia o assenza di sperma o mancata emissione del liquido seminale, che invece consiste in una aneiaculazione vera e propria, che può essere dovuta a malattie neurologiche (ad esempio traumi vertebro-midollari) oppure a deficit di libido (malattie croniche, invecchiamento, fattori psicologici, farmaci alfa-litici per la cura dell’ipertrofia prostatica benigna).

Invece una oligospermia severa la definiamo quando il numero di spermatozoi è inferiore a 5 milioni/ml. Come è stato detto anche in Home Page, circa il 15% delle coppie sono infertili. Un fattore maschile isolato è presente non raramente, mentre in un altro 20-30% vi è associazione fra fattori maschili e femminili. La prevalenza di Azoospermia, cioè l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato, è di circa il 1% nella popolazione generale maschile e del 10-15% fra i maschi infertili.

Classicamente l’Azoospermia è divisa in 2 grandi gruppi (come abbiamo detto anche all’inizio di questo capitolo): l’Azoospermia ostruttiva dovuta ad una ostruzione nel percorso dello sperma fra testicoli e uretra posteriore e l’Azoospermia secretoria (secretiva) dovuta ad un danno testicolare di varia natura, come vedremo in seguito (rappresenta circa i 2/3 dei casi di Azoospermia). Quindi  costituisce la maggioranza dei casi di Azoospermia (per lo meno nei paesi occidentali).

Va detto che la prognosi è migliore nei casi di Azoospermia ostruttiva (in quanto, in questi casi la funzione testicolare è conservata).

Vediamo come avviene il trasporto degli spermatozoi e del liquido spermatico dai testicoli all’esterno, trasporto che è compromesso, causa ostruzione, nei casi di Azoospermia ostruttiva. Gli spermatozoi passano dal testicolo all’epididimo, attraverso la cosiddetta “rete testis”, prima a livello della testa e poi della coda, poi lungo il deferente (aiutati dalle contrazioni della esile muscolatura liscia del deferente); poi arrivano nei dotti eiaculatori a livello della ghiandola prostatica e passano nell’uretra posteriore, mescolandosi col liquido proveniente dalle vescicole seminali e dalla prostata (v. fig tratto genitale maschile).

L’uretra posteriore si trasforma in una specie di camera da scoppio, con la chiusura del collo vescicale e il liquido spermatico (ormai completo) viene espulso all’esterno dalle contrazioni tonico-cloniche del muscolo bulbo-cavernoso e dei muscoli perineali. Tutto questo processo dai testicoli fino all’espulsione esterna avviene durante il cosiddetto orgasmo, sensazione molto forte che accompagna la fine dell’atto sessuale maschile.

In caso di Azoospermia ostruttiva, il liquido spermatico esce all’esterno, l’orgasmo è conservato, ma mancano gli spermatozoi. Perché mancano gli spermatozoi? A causa di una ostruzione lungo il percorso che abbiamo descritto prima. In questi casi la funzione testicolare è conservata e il volume testicolare è nella norma.

Dove può essere l’ostruzione in un caso di Azoospermia ostruttiva? Per esempio a livello della “rete testis” e/o dell’epididimo (v. figura). Questo può avvenire per cause congenite o infiammatorie, come conseguenza di una epididimite non guarita.

Può essere di tipo congenito per agenesia bilaterale della prima parte del deferente vicino all’epididimo, spesso correlata all’assenza della parte distale dell’epididimo (non raramente associata a fibrosi cistica) . Come conseguenza di queste alterazioni anatomiche gli spermatozoi non possono defluire lungo il deferente.

Oppure l’Azoospermia ostruttiva può essere di tipo acquisito per gravi epididimiti in genere da infezioni sessualmente trasmesse ((da gonococco o da clamydia), con ostruzioni permanenti post-infiammatorie. In questi casi sono state osservate delle Azoospermie ostruttive temporanee, che si possono risolvere con il miglioramento e la guarigione delle epididimiti. E’ ovvio che, per avere una Azoospermia ostruttiva, qualunque causa ostruente deve essere bilaterale.

Oppure si può avere una Azoospermia ostruttiva per ostruzione del deferente (agenesia congenita o esiti di vasectomia). La vasectomia rappresenta un chiaro e scolastico esempio di azoospermia ostruttiva! In Italia è proibito eseguire una vasectomia per questi motivi: si tratterebbe di una lesione volontaria grave. Mentre una sezione dei deferenti può essere fatta per cause mediche, cioè per trattare (e quasi sempre guarire) una epididimite cronica con poussèes recidivanti, resistente alle opportune (e ripetute) terapie antibiotiche.

Le ostruzioni congenite da malformazioni dell’epididimo e/o del deferente rappresentano più di metà dei casi di Azoospermia ostruttiva, come descritto in Home Page. Ricordiamo che in questi casi la funzione e il volume testicolari sono nella norma.

E vediamo ora brevemente l’ostruzione dei dotti eiaculatori, da cisti congenite a livello dell’utricolo prostatico, con compressione dei dotti stessi (v. Figura dell’anatomia del tratto genitale). L’utricolo prostatico è il punto in cui sboccano i dotti eiaculatori, a livello appunto dell’uretra prostatica. L’ostruzione dei dotti eiaculatori, con conseguente Azoospermia ostruttiva, deve essere ovviamente bilaterale.

L’ostruzione a questo livello può essere dovuta anche a esiti fibrotici  di origine infiammatoria post-infezione (in caso di gravi prostatiti o vescicoliti in genere di origine batterica), ma questo credo di poter dire, è un evento non frequente.

E’ opportuno ripetere che, nei casi di Azoospermia ostruttiva, i testicoli hanno un buon trofismo (sono cioè di forma, di grandezza e di consistenza normali). E che i valori di FSH nel sangue sono normali. Ricordo che il FSH è un ormone ipofisario, secreto in seguito ad un impulso di un “releasing factor” di origine ipotalamica (cioè dal Sistema Nervoso Centrale) che stimola i testicoli a produrre spermatozoi, cioè stimola la Spermatogenesi. Tutto questo nei casi di Azoospermia ostruttiva è (come si può facilmente capire) del tutto normale e quindi il FSH nel sangue è a valori normali.

Quando invece si ha un danno del tessuto testicolare (congenito come nel Klinefelter o acquisito come negli esiti, ad esempio, di parotite) il FSH tende ad aumentare, in quanto l’ipofisi tende a iperstimolare i  testicoli, nel tentativo di incrementare la Spermatogenesi (cosa che ovviamente non può accadere). Quindi, quando in un soggetto infertile si determinano i valori ormonali, il fatto di trovare un FSH aumentato sarà un segno di danno testicolare (di cui poi bisognerà trovare la natura). Inoltre nei casi di Azoospermia secretiva i testicoli sono spesso piccoli e ipotrofici.

Abbiamo parlato finora dell’Azoospermia ostruttiva, epidemiologia e sintomi (ricordo che non ci sono sintomi particolari, in quanto la vita sessuale e di relazione è perfettamente normale e il paziente si accorge della sua condizione quando effettua uno Spermiogramma). Vedremo più avanti la cura dell’Azoospermia ostruttiva.

Accenniamo brevemente all’altro grande gruppo di Azoospermie cioè le Azoospermia secretorie o non ostruttive.

Parlando di Azoospermie secretorie, vediamo brevemente la classificazione eziologica :

1. Idiopatica
2. Genetica
3. Da esiti di torsione testicolare
4. Da criptorchidismo
5. Da orchite di natura  infettiva
6. Ormonale (Ipogonadismo Ipogonadotropo)
7. Da  fattori tossici, droghe, chemio, Rx ecc…

Per un approfondimento delle quali rimandiamo alla Home page.

La percentuale di Azoospermie fra la popolazione generale maschile è intorno all’1% e del 10-15% fra i maschi infertili e che l’Azoospermia secretoria incide per circa i 2/3 degli azoospermici. Cioè è più frequente dell’Azoospermia ostruttiva e, purtroppo, molto più difficile trattare (in quanto il tessuto testicolare, che è quello che produce spermatozoi, non funziona, in quanto atrofico o ipotrofico). In questi casi di solito il FSH è aumentato a causa del tentativo che l’ipofisi compie per stimolare il tessuto testicolare alla Spermatogenesi.

Azoospermia ostruttiva: cure

Vediamo ora alcuni cenni sulle cure dell’Azoospermia ostruttiva: quando possibile è indicata la ricanalizzazione del tratto seminale, con recupero della fertilità spontanea. La ricanalizzazione può avvenire con tecniche di microchirurgia (ad esempio in caso di vasectomia, là dove il paziente chieda una “restitutio ad integrum”) o con interventi endoscopici (ad esempio resecando endoscopicamente delle cisti prostatiche ostruenti). Quando la ricanalizzazione non è fattibile sono indicati recupero degli spermatozoi e poi FIVET o ICSI (tecniche di fecondazione assistita dell’ovulo femminile).

Introduciamo il concetto del recupero degli spermatozoi dal testicolo o dall’epididimo. Le tecniche di recupero degli spermatozoi direttamente dal testicolo sono la TESE e la TESA, quelle in cui il recupero avviene tramite l’epididimo sono la MESA e la PESA. Queste tecniche sono state messe in atto per recuperare degli spermatozoi, sia in caso di Azoospermia ostruttiva che secretoria (detta anche non ostruttiva).

La TESE (dall’inglese: testicular sperm extraction) avviene attraverso il prelievo di tessuto testicolare, cercando poi di effettuare poi una specie di arricchimento per isolare degli spermatozoi “vitali” (utilizzata nei casi di ridotta produzione di questi da parte del testicolo). Se viene fatta con l’aiuto del microscopio si chiama Micro-tese. In genere viene effettuata in Day Hospital e in Anestesia locale nei Centri di PMA (procreazione medico assistita). Si fanno dei veri e propri prelievi di tessuto testicolare, talvolta con l’aiuto del microscopio, per identificare le aree migliori da prelevare.

I prelievi di tessuto vengono poi trattati in modo da liberare gli spermatozoi eventualmente presenti e per valutare la loro vitalità. In caso di vera e propria Azoospermia non ostruttiva (secretoria), non raramente non è possibile estrarre un numero adeguato di spermatozoi vitali. Ricordo che, prima dell’avvento di queste tecniche di recupero degli spermatozoi, si ricorreva a sperma di un donatore. Queste tecniche di recupero accendono la speranza di poter avere una gravidanza all’interno della coppia, in situazioni difficilissime. Non raramente questo non è poi possibile, cioè queste tecniche possono non vare successo. Va al di là dello scopo di questo articolo riportare le percentuali di successo di queste tecniche.

La TESA avviene invece tramite aspirazione testicolare per il recupero degli spermatozoi (ago-aspirato testicolare). Si esegue in Anestesia locale e la cute dello scroto viene incisa. Ma il recupero degli spermatozoi avviene con ago e non con prelievo chirurgico di tessuto testicolare, come nel caso della TESE.

Rispetto alla TESE, questa tecnica è meno invasiva e viene riservata, in genere, ai casi di Azoospermia ostruttiva, quando cioè il trofismo testicolare è conservato e quindi ci sono buone possibilità di recuperare un numero sufficiente di spermatozoi, in buone condizioni funzionali.

La MESA si ha quando l’aspirazione viene effettuata a livello dell’epididimo e non del testicolo. Si utilizza una pipetta per aspirare il liquido seminale dai tubuli epididimari.

La PESA è la tecnica più semplice e consiste nell’aspirazione per via percutanea (cioè senza incidere la cute) degli spermatozoi dall’epididimo. Le tecniche di aspirazione trovano essenzialmente indicazione nei casi di Azoospermia ostruttiva, quando cioè ci aspettiamo di trovare del liquido spermatico normale a monte dell’ostruzione (mi sembra un concetto ovvio). Anche perché le aree a monte dell’ostruzione sono dilatate in vario modo (e quindi ci si può aiutare con immagini ecografiche).

Terminiamo qui questo articolo, in cui abbiamo esaminato le principali cause di Azoospermia ostruttiva e le principali tecniche di prelievo chirurgico degli spermatozoi, riservandoci di parlare in altra sede delle tecniche di inseminazione assistita (FIVET e ICSI).