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Varicocele: gradi. Varicocele quando operare, tipi di intervento e tempi di recupero.
All’interno delle coppie si può riscontrare ridotta o assente fertilità nel 14-22% dei casi. A volte è un problema interno ad una determinata coppia, per mancata compatibilità fra spermatozoi e ovuli dei 2 partners, senza che essi siano sterili. A volte è un problema che può riguardare la donna ( infezioni, ovaio policistico, endometriosi, fattori ormonali), a volte può riguardare il maschio.
Nei casi di infertilità, non raramente la causa è dovuta all’uomo. Le cause possono essere varie:
- Varicocele (in genere di una certa entità, sempre a sinistra per fattori anatomici di scarico venoso), criptorchidismo bilaterale, esiti di torsione testicolare.
- Infezioni alle vie seminali (è nota la connessione fra prostatite e orchi-epididimiti e alterazioni della fertilità).
- Cause di natura endocrina, cause da alterazione genetica (Klinefelter)
- Fattori tossici (tabagismo, alcoolismo).
Per un approfondimento si rimanda alla Home Page.
Ma spesso la alterata fertilità maschile è idiopatica, cioè senza causa rilevabile (fino al 25-30% dei casi a seconda delle casistiche).
A determinare l’infertilità maschile idiopatica concorre senza dubbio l’inquinamento: atmosferico, eccessivo uso di antibiotici (ad esempio negli allevamenti), da plastiche e microplastiche, diffuse ormai nel terreno e nell’acqua.
E’ accertato che negli ultimi decenni si è avuto un crollo del numero degli spermatozoi nella popolazione maschile (nei paesi occidentali). Anche infiammazioni a basso grado come le prostatiti sub-cliniche, magari con pochi sintomi, possono contribuire a dare ridotta fertilità nel maschio (e rientrare nei casi di infertilità idiopatica).
A proposito di inquinamento, tutte questi fattori tossici possono agire o come interferenti endocrini o come elementi ossidanti.
Nel primo caso si può avere una inibizione dell’asse ormonale ipofisi – testicoli, con una riduzione delle Gonadotropine ipofisarie (FSH e LH, con conseguente riduzione della produzione di Testosterone e della produzione di spermatozoi), nonché con un aumento degli estrogeni per aumentata attività di un particolare enzima, chiamato Aromatasi (v. articolo sul Blog di questo sito “Come migliorare la qualità e la produzione di sperma”).
Ricordiamo anche che l’ipofisi è sotto il controllo dell’ipotalamo, che è una parte antica del cervello e che è a sua volta sotto il controllo dei centri nervosi superiori: pertanto alla riduzione della Spermatogenesi potrebbero influire anche fattori psicogeni (v. articolo sul Blog di questo sito sul “Dosaggio ormonale nell’uomo”).
Interessante sarebbe programmare uno studio che correlasse il numero degli spermatozoi (e la vitalità) con lo stato socio-economico e comportamentale degli uomini delle società occidentali.
Viceversa in caso di aumento dei fattori ossidanti (spesso le cose sono associate), si può avere un danno cellulare (nel nostro caso a carico degli spermatozoi), per l’azione delle sostanze ossidanti: le quali agiscono sottraendo elettroni alle molecole che compongono le cellule; partendo dalle membrane cellulari e dagli acidi nucleici degli spermatozoi. Si tratta dei cosiddetti ROS, cioè di molecole contenenti ossigeno con elettroni spaiati, i quali, per completarsi, devono sottrarre elettroni alle molecole delle cellule a livello nucleare e delle membrane.
E veniamo al problema del varicocele!
Dopo questa carrellata sui principali tipi di sterilità (o infertilità) da causa maschile, affrontiamo il problema del varicocele, con la sua classificazione e con i vari gradi. Ma prima credo sia utile spiegare il concetto di vene varicose (per i non addetti ai lavori). Cosa sono le varici, dette anche vene varicose?
Le vene costituiscono quel sistema enorme di vasi, dai più piccoli ai più grandi, che riportano il sangue dalla periferia del corpo al cuore. Si tratta di una specie di “tubatura”, fatta di condutture prima molto piccole e numerose, poi sempre più grandi, che trasportano il sangue in senso centripeto (verso il cuore). La pressione del sangue all’interno del sistema venoso è molto bassa e le pareti delle vene sono ricche di tessuto elastico.
Le vene varicose (o varici) si possono definire come delle dilatazioni abnormi e sacculari delle vene, soprattutto a carico degli arti inferiori, che possono assumere un andamento tortuoso.
Cioè le vene sono come sfiancate, insufficienti e incontinenti.
Nella pratica clinica possiamo trovare delle vene varicose a carico di:
- vene degli arti inferiori (le più frequenti),
- vene del plesso emorroidario (direi altrettanto frequenti)
- vene testicolari (a carico in genere del testicolo di sinistra).
La stazione eretta, soprattutto se prolungata, così come gli sforzi di vario tipo, con aumento della pressione addominale, sono la causa della formazione di vene varicose. Oltre ad una debolezza costituzionale delle pareti venose.
Esse costituiscono una patologia piuttosto frequente ma generalmente ben sopportata, per cui comunemente il paziente adotta spontaneamente dei rimedi intuitivi. Come il riposo con gambe alzate, massaggi con varie creme che migliorano il tono vascolare e delle calze elastiche. Solo in una minoranza dei casi quindi le vene varicose giungono all’attenzione del medico. Questo per quanto riguarda la varici degli arti inferiori.
Solamente l’1% circa dei maschi ed il 2,2% delle femmine vengono operati per varici degli arti inferiori.
Nella popolazione generale la malattia varicosa agli arti inferiori ha una frequenza del 15-30% (territorio della vena safena); qualora si voglia estendere il concetto anche alle modeste varicosità di rilevanza puramente estetica, si arriva al 33-36%. Esiste una notevole differenza fra i vari Paesi: questa malattia è molto più frequente in Europa che non in Africa o in Asia, dove si riscontra una prevalenza 8-10 volte inferiore.
Fattori che possono favorire lo sviluppo di vene varicose sono: l’obesità, la stipsi, il lavoro in piedi per molto tempo, una certa predisposizione su base genetica e il sesso (femminile versus maschile).
Il fattore che più influisce sulla pressione del sangue venoso è la posizione corporea; durante la stazione eretta, soprattutto se prolungata, la pressione venosa aumenta notevolmente, varie volte e questo porta ad una dilatazione e ad uno sfiancamento delle pareti venose.
Di conseguenza, le occupazioni che richiedono la postura eretta per lunghi periodi di tempo favoriscono la formazione di varici: questo vale per le vene delle gambe, ma anche per le vene del plesso emorroidario e per le vene dei testicoli (varicocele): ricordiamo che il varicocele è quasi sempre presente a sinistra, per una questione di scarico venoso della vena gonadica di sinistra rispetto a quella di destra.
E’ probabile che ci sia anche un fattore costituzionale: cioè le pareti delle vene delle persone che sviluppano delle varici (gambe, plesso emorroidario, varicocele) sarebbero meno ricche di elastina e di collagene, rispetto alle persone che non sviluppano varici.
Varicocele e infertilita’ maschile.
Il Varicocele non è altro che una abnorme dilatazione delle vene testicolari a livello scrotale, come detto in genere dal lato sinistro (a meno che non vi sia una qualche alterazione anatomica sul lato destro) secondaria ad un reflusso di sangue nella vena spermatica interna, con un ristagno di entità variabile di sangue.
Vi è quindi uno sfiancamento delle vene testicolari e delle loro valvole, anche per un problema di deflusso venoso nel torrente circolatorio generale. Naturalmente il varicocele si evidenzia soprattutto in stazione eretta e durante gli aumenti della pressione all’interno dell’addome.
Ricordiamo che il varicocele è piuttosto frequente nella popolazione maschile, spesso senza che vi sia una alterata fertilita’. E’ piuttosto frequente comunque negli uomini con ridotta fertilita’ (circa nel 40% dei casi), come causa (o concausa) dell’infertilita’.
E’ comunque assodata l’associazione fra varicocele e ridotta fertilita’ maschile, anche se l’esatto meccanismo fisio-patologico non è del tutto chiarito.
Il varicocele può essere del tutto asintomatico o causare fastidio e talvolta dolore a livello del testicolo sinistro, dolore che può essere variamente irradiato all’inguine o alla gamba.
Ci sono gradi diversi di varicocele. Quelli evidenziabili solo con Ecografia o con l’Ecocolor-doppler testicolare e quelli palpabili o addirittura visibili a occhio nudo. L’esame obiettivo per la ricerca di un varicocele va eseguito in stazione eretta, per ovvi motivi.
Da un punto di vista ecografico si ritiene significativo un varicocele (sinistro) di III/IV° grado (che corrisponde ad un varicocele clinicamente di media entità). Un varicocele di II° grado è dubbio possa causare alterata fertilita’ maschile.
Raramente si può avere un varicocele destro, in questo caso da compressione della cava e/o della vena spermatica di destra (può essere causato da tumore ad esempio del rene destro o da altri fattori compressivi) da indagare almeno con una ecografia addominale.
Perché il varicocele compromette la fertilita’ maschile? Si sono date diverse spiegazioni, probabilmente: l’aumentato calore, dovuto al ristagno di sangue con conseguente compromissione della funzione del testicolo; l’aumento di catecolamine nella vena spermatica con successiva vaso costrizione; il ridotto afflusso sanguigno a livello testicolare per compressione sulle piccole arterie.
Sembra comunque presente un danno del DNA degli spermatozoi, forse dovuto allo stress ossidativo.
Nel varicocele si può avere una compromissione degli spermatozoi, in genere tipo OAT, anche se separatamente si può avere una Oligo o Asteno o Teratozoospermia. Gli spermatozoi sono cioè ridotti di numero, poco mobili, (mobilità progressiva) e vi sono molte forme atipiche. Il liquido seminale in genere è normale come quantità, ma vi può essere un liquido spermatico ridotto.
Raramente il varicocele può causare Azoospermia. Comunque se vi è un danno del tessuto testicolare, i testicoli appaiono ipotrofici (ridotti di volume) e il FSH aumentato.
Seconda l’esperienza medica (e anche secondo le Linee Guida) il Varicocele (sinistro) va operato solo in presenza di una alterazione della fertilità oppure in presenza di dolore o fastidio. E spesso è utile tentare un trattamento medico (v. dopo).
L’intervento chirurgico di varicocelectomia spesso è in grado di far regredire questo danno a carico del materiale genetico degli spermatozoi.
Esistono diversi tipi di interventi possibili, per via chirurgica a livello inguinale o al di sopra del canale inguinale o a livello scrotale: oppure per via percutanea, passando con un ago e con dei fili guida e con dei piccoli cateteri, attraverso le vene del braccio o della gamba.
In tutti i casi l’obiettivo degli interventi è quello di occludere la vena spermatica interna, in modo che il sangue trovi altre vie di deflusso e le vene testicolari si sgonfino. L’approfondimento delle varie tecniche chirurgiche va oltre lo scopo di questo articolo. I tempi di recupero dagli interventi sono in genere brevi, nell’ordine di qualche giorno.
Varicocele e Terapia medica
Se vi è una grave OAT e scarso liquido seminale, si può pensare ad una sofferenza del tessuto testicolare. In questi casi alcuni propongono la somministrazione di Gonadotropine per stimolare il tessuto testicolare, sia a formare spermatozoi, sia a secernere testosterone. Questo tipo di terapia spesso dà scarsi risultati.
Nella maggior parte dei casi, si possono usare dei rimedi naturali, riservando l’intervento chirurgico ai casi che non migliorano. Esistono diversi Integratori per aiutare la fertilita’, che possono essere impiegati, almeno per 3 mesi, ricontrollando poi lo spermiogramma.
In questi casi si può cercare di aumentare la quantità di produzione dello sperma (utile in questo caso la Maca peruviana con alto titolo), migliorandone anche la qualità, cioè attenuando la OAT. Non è detto che si riesca ad aumentare la produzione di sperma, quello che conta ai fini riproduttivi è la qualità dello stesso.
Aumentare il liquido seminale può invece migliorare la performance sessuale, migliorando la sensazione orgasmica. Non nomineremo in questa sede i prodotti commerciali, per ovvi motivi, ma solo alcuni principi attivi come Arginina, Maca peruviana, Omega 3, Coenzima Q e vari antiossidanti, nonchè oligo-elementi tipo Zinco, Selenio e vitamine.
Per approfondire questo settore si rimanda al Blog del presente sito, con i relativi articoli. Diciamo subito che vi sono pochi studi controllati circa l’efficacia dei rimedi naturali per il miglioramento dei parametri spermatici in caso di varicocele, o meglio per le turbe della fertilita’ maschile dovute a varicocele. Tuttavia l’effetto benefico sembra essere presente. E comunque crediamo utile un tentativo con rimedi naturali (del tutto innocui), prima di porre indicazione ad un intervento chirurgico.
